Μετάβαση από την Ενδοφλέβιο στην Από του Στόματος Θεραπεία

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Transition (Switch) from Intravenous to Oral Therapy

Η ιδεώδης οδός χορήγησης οποιουδήποτε φαρμάκου είναι αυτή δια μέσου της οποίας επιτυγχάνονται επαρκείς συγκεντρώσεις ορού για την επίτευξη της επιθυμητής επίδρασης χωρίς την πρόκληση ανεπιθύμητων ενεργειών.¹ Η οδός από του στόματος είναι ένας ασφαλής και εύκολος τρόπος χορήγησης του φαρμάκου προς επίτευξη του επιδιωκόμενου σκοπού. Από διάφορες μελέτες έχει βρεθεί ότι εάν το φάρμακο χορηγείται από το στόμα επιτυγχάνονται συγκεντρώσεις στο αίμα και τους ιστούς κατά την αυτή τιμή όπως με την ενδοφλέβιο χορήγηση και πράγματι υπάρχει μικρή θεραπευτική διαφορά μεταξύ της ενδοφλεβίου και της από του στόματος χορήγησης του φαρμάκου. Τα διατιθέμενα από του στόματος φάρμακα χαρακτηρίζονται από την ευκολία χορηγήσεως, ασφάλεια και επίτευξη επιθυμητών θεραπευτικών συγκεντρώσεων, δεδομένα που παρέχουν την εκτίμηση ότι η οδός χορήγησης του φαρμάκου από το στόμα είναι η ιδεώδης εκλογή.²

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) η λογική χρήση των φαρμάκων αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα. Η υπερβολική χρήση των ενέσεων ενώ οι μορφές των φαρμάκων από το στόμα μπορεί να είναι καταλληλότερες, είναι σημαντικός παράγοντας-κλειδί για την παράλογη χρήση των φαρμάκων. Έτσι, η μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία εντός του κατάλληλου χρόνου είναι μια από τις κύριες όψεις της χρήσης των φαρμάκων. Επιπλέον, άπαξ τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και ευαισθησίας είναι διαθέσιμα, καθίσταται ικανή η μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία και η επιλογή ενός φτηνότερου ή παλαιότερου αντιβιοτικού, το οποίο είναι εξίσου αποτελεσματικό όπως το ενδοφλέβιο αντιβιοτικό.^2,3

Η βιοδιαθεσιμότητα των ενδοφλέβιων φαρμάκων είναι πάντοτε υψηλότερη έναντι των πανομοιότυπων από του στόματος φαρμάκων, ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται ενωρίτερα ανακούφιση από την υποχώρηση των συμπτωμάτων και αυτή η αντίληψη είναι δημοφιλής ακόμη και μεταξύ των ιατρών. Αλλά, είναι γεγονός ότι για μεγάλο αριθμό φαρμάκων, ουσιωδώς η αυτή ποσότητα του φαρμάκου ανευρίσκεται στο αίμα όταν χορηγείται ενδοφλεβίως ή από το στόμα. Επιπλέον, αυτοί πιστεύουν ότι οι αλλαγές  της επαναλοιμώξεως θα είναι ολιγότερες εάν συμπληρωθεί η ενδοφλέβιος σειρά των αντιβιοτικών.⁴ Αυτά έχουν ως αποτέλεσμα ότι οι ιατροί τείνουν να επικροτούν την άποψη για την ενδοφλέβιο χορήγηση των αντιβιοτικών από τον χρόνο εισαγωγής και συνεχίζουν μέχρι της εξόδου του ασθενούς.

Παρ’ημίν, η αντίληψη της πρωίμου μετάβασης από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία δεν είναι συνήθης, αν και αυτή έχει καταστεί δημοφιλής στα Δυτικά κράτη.⁵

Οι περισσότερες των μελετών που σχετίζονται με τη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία αναφέρονται σε ορισμένα αντιβιοτικά και ορισμένες παθολογικές καταστάσεις, όπως οι αναπνευστικές λοιμώξεις.⁶ Μόνο λίγες μελέτες έχουν γίνει προκειμένου να αξιολογηθούν οι γνώσεις των ιατρών στο τι πιστεύουν και την αποδοχή για τη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία.⁷ Τα αντιβιοτικά, γαστρεντερικοί παράγοντες (κυρίως οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και οι ανταγωνιστές της ισταμίνης 2) και τα αντιμυκητιασικά φάρμακα είναι οι κύριες ομάδες φαρμάκων που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία.⁸ Σε μεγάλα νοσοκομεία των Η.Π.Α. και Ευρώπης, οι φλουοροκινολόνες είναι η επικρατούσα ομάδα φαρμάκων τα οποία συνήθως συμπεριλαμβάνονται σε αυτό το πρόγραμμα. Επίσης έχουν συμπεριληφθεί η αζιθρομυκίνη, λινεζολίδη και μετρονιδαζόλη. Ολιγότερο συχνά η δοξυκυκλίνη και τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Από τα αντιμυκητιασικά φάρμακα, η φλουκοναζόλη και ιτρακοναζόλη είναι τα δύο κύρια φάρμακα που έχουν συμπεριληφθεί στο πρόγραμμα.⁹ Στο πρόγραμμα της μετάβασης από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία, πέραν των αντιβιοτικών, έχουν μελετηθεί τα διουρητικά, κορτικοστεροειδή, αναλγητικά, αντιϊκά, καρδιαγγειακά φάρμακα και γαστρεντερικοί παράγοντες.¹⁰

Πλεονεκτήματα της Στοματικής Έναντι της Ενδοφλεβίου Οδού

Η πρώιμη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία έχει τα ακόλουθα μείζονα πλεονεκτήματα:

1. Ελάττωση του κινδύνου λοιμώξεων που σχετίζονται με τη βελόνα καθετηριασμού. Για την ενδοφλέβιο χορήγηση των φαρμάκων, είναι απαραίτητη η εισαγωγή καθετήρος όπου παραμένει σε αυτή τη θέση για ορισμένες ημέρες και περιστασιακά μπορεί να προκληθούν δευτεροπαθείς λοιμώξεις προκαλούμενες από βακτήρια και μύκητες. Αυτό μπορεί τελικά να καταστήσει αναγκαία τη χορήγηση επιπρόσθετων αντιβιοτικών και την επιπρόσθετη επιβάρυνση του ασθενούς.
2. Κίνδυνος θρομβοφλεβίτιδας: Δεν υπάρχει κίνδυνος θρομβοφλεβίτιδας στην περίπτωση χορήγησης από το στόμα.
3. Η χορήγηση από το στόμα είναι λιγότερο δαπανηρή από την ενδοφλέβιο θεραπεία.
4. Ελάττωση στο κεκρυμμένο κόστος: Τα κεκρυμμένα κόστη αναφέρονται στο κόστος των διαλυμάτων, συσκευών χορήγησης, βελόνες, σύριγγες και νοσηλευτικό χρόνο. Αυτά συνεπάγονται αυξημένα κόστη και χρόνο νοσηλείας για τη φροντίδα των ασθενών.
5. Πρώιμη έξοδος από το νοσοκομείο: Οι ενέσεις συνήθως γίνονται στο νοσοκομείο καθ’ όσον χρειάζεται επαγγελματική εμπειρία για τη χορήγηση του φαρμάκου, ειδικότερα των ενδοφλέβιων εγχύσεων. Κατά συνέπεια, η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι παρατεινόμενη. Η πρώιμη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην υπερκάλυψη αυτού του φραγμού και έχει ως αποτέλεσμα την πρώιμη έξοδο του ασθενούς.

Τύποι των Αλλαγών της Ενδοφλεβίου στην από του Στόματος Θεραπεία

Υπάρχουν τρεις κύριοι τύποι αλλαγών από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία:

1. Διαδοχική θεραπεία: Αυτή αναφέρεται στη δράση της αντικατάστασης της παρεντερικής μορφής του φαρμάκου με μια πανομοιότυπη μορφή από το στόμα. Για παράδειγμα, η μετάβαση της παντοπραζόλης 40mg ενδοφλεβίως άπαξ ημερησίως σε δισκία από το στόμα 40mg άπαξ ημερησίως.
2. Εναλλαγή θεραπείας: Αυτή περιγράφει την μετάβαση από την ενδοφλέβιο χορήγηση του φαρμάκου στην από του στόματος ισοδυνάμου μορφής που ανήκει στην αυτή ομάδα και έχει το αυτό επίπεδο ισχύος, αλλά είναι διαφορετικής σύνθεσης. Για παράδειγμα, η μετάβαση από την ενέσιμη κεφτριαξόνη 1g στην κεφιξίμη σε δισκία των 200mg και η μετάβαση από την παντοπραζόλη 40mg σε ραμπεπραζόλη 20mg δισκία.
3. Stepdown therapy: Αυτή αναφέρεται στη μετάβαση από το ενέσιμο φάρμακο στον από του στόματος παράγοντα άλλης ομάδας ή με διαφορετικό φάρμακο εντός της αυτής ομάδας που η συχνότητα χορήγησης, δόση και εύρος δραστικότητας (στην περίπτωση του αντιβιοτικού) μπορεί να μην είναι ακριβώς όμοια. Για παράδειγμα, η μετάβαση της ενεσίμου κεφοταξίμης 1g σε δισκία σιπροφλοξασίνης 500mg και από την ενέσιμη ηπαρίνη σε δισκία βαρφαρίνης.

Βιοδιαθεσιμότητα των φαρμάκων στην μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία

Συνήθως 100% βιοδιαθεσιμότητα είναι εξασφαλισμένη μόνο για τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα φάρμακα και όχι για άλλες οδούς όπως η ενδομυϊκή ή υποδόρια οδός. Όταν ένα φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως αυτό μπορεί να φτάσει κατ’ ευθείαν στο κυκλοφορούμενο αίμα και όθεν εξασφαλίζεται 100% βιοδιαθεσιμότητα. Ένα από του στόματος αντιβιοτικό για να είναι αποτελεσματικό πρέπει να επιτυγχάνει βακτηριοκτόνο δραστικότητα ορού σχεδόν παραπλήσια εκείνης του πανομοιότυπου ενδοφλεβίως χορηγούμενου αντιβιοτικού. Στον Πίνακα 1 αναφέρονται παραδείγματα φαρμάκων για τη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία των οποίων η βιοδιαθεσιμότητα είναι >90% και στον Πίνακα 2 φάρμακα με καλή βιοδιαθεσιμότητα (60-90%).

Προσέγγιση για τη Μετάβαση από την Ενδοφλέβιο στην από του Στόματος Θεραπεία

Για τη προσέγγιση της μετάβασης από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία συνιστώνται τα ακόλουθα:

1. Θα πρέπει να διαπιστωθεί ποίοι ασθενείς λαμβάνουν ενδοφλεβίως φάρμακα και επίσης να διαπιστωθεί εάν είναι αναγκαία η ενδοφλέβιος χορήγηση σε αυτούς τους ασθενείς και να ελέγχεται η ένδειξη.
2. Απαραίτητη είναι η εκτίμηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς βασιζόμενη στην αξιολόγηση των ζωτικών σημείων, φυσικής και διανοητικής κατάστασης του ασθενούς, αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων κλπ. για το κατά πόσον έχει βελτιωθεί η κατάσταση. Εάν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, τότε ελέγχεται η μετάβαση στην από του στόματος θεραπεία.
3. Εκλέγεται το κατάλληλο για τη μετάβαση φάρμακο.
4. Παρακολουθείται η κλινική πορεία του ασθενούς μετά τη μετάβαση στην από του στόματος θεραπεία και γίνεται αλλαγή στην ενδοφλέβιο θεραπεία εάν αυτό είναι απαραίτητο.

Στον Πίνακα 3 αναφέρονται τα κριτήρια εκλογής για τη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία.

Συμπέρασμα

Διάφορα φάρμακα διατίθενται προκειμένου να χρησιμοποιηθούν στη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να πραγματοποιεί ενδελεχή έλεγχο του ιστορικού του ασθενούς, νόσου, ζωτικών σημείων και αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων, κλινικής και διανοητικής κατάστασης και κλινικής πορείας προκειμένου να πιστοποιήσει ποίοι ασθενείς πρέπει να επιλεγούν για τη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

1. Kuper KM. Text book of Competence Assessment Tools for Health-System Pharmacy. 4^th Edition. ASHP 2008
2. Fischer MA, Solomon DEL, Teich JM, Avorn J. Conversion from intravenous to oral medication. Assessment for hospitalized patients. Arch Intern Med 2003; 163: 2583-2589.
3. Palanisarny A, Narmatha ME, Rajendran RN, et al. Conversion of intravenous-to-oral antimicrobial therapy in South Indian population. IJRPBS 2011; 2: 1258-1260.
4. Cunha BA. Oral versus IV treatment for catheter-related bloodstream infections. Emerg Infect Dis 2007; 13: 1800-1801.
5. Wetzstein GA. Intravenous to oral (iv:po) anti-infective conversion therapy. Cancer Control 2000; 7: 170-176.
6. Cyriac JM,
7. Srinivas N. Intravenous-to-oral switch in antimicrobial therapy: clinical pharmacology considerations and perspective. Fut Microbiol 2017; 12: 847-851.
8. Telaswini Y, Challas SR, Nallu KS, et al. Practice of intravenous to oral conversion of antibiotics and its influence on length of stay at a tertiary care hospital: A prospective study. J Clin Diagn Res 2018; 12: 1-4.
9.  Cuncha BA. Intravenous-to-oral antibiotic switch therapy. A cost-effective approach. Postgrad Med 1997; 101: 111-112.
10. Lee S, Azmi S, Wong PS. Clinician’s knowledge, beliefs and acceptance of intravenous-to-oral an- tibiotic switching. Hospital Pulau Pinang Malaysia 2012; 67: 190-198.