Κλινικές Εφαρμογές των Αντιπυρηνικών Αντισωμάτων

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Clinical Applications of Antinuclear Antibody

Η αυτοάνοσος νόσος ορίζεται ως η κατάσταση εκείνη με ιστική καταστροφή ή οργανική δυσλειτουργία προκαλούμενη από αυτοάνοσο μηχανισμό. Αυτή συχνότερα επεξηγείται ως νόσος συνοδευόμενη από αυτοάνοσο φαινόμενο, αν και ο άμεσος ρόλος της αυτοάνοσης αντίδρασης στην παθογένεση της νόσου δεν είναι πάντοτε φανερός. Η συστηματική αυτοάνοσος νόσος χαρακτηρίζεται από την παρουσία μη οργανικών ειδικών αυτοαντισωμάτων – αντιγόνα-στόχοι – είναι παρόντα κατουσίαν σε οποιονδήποτε τύπο κυττάρου. Κλινικά, αυτές χαρακτηρίζονται από τη συστηματική προσβολή του καταστραφέντος ιστού σε διάφορα όργανα. Οι συστηματικές αυτοάνοσες νόσοι, αυτοάνοσες ρευματικές νόσοι και συστηματικές ρευματικές νόσοι βασικά αναφέρονται στην αυτή κατηγορία των νόσων και αυτοί οι όροι χρησιμοποιούνται κατά ανταλλάξιμο τρόπο. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ), σκληρόδερμα (SSc), πολυμυοσιτις / δερματομυοσίτις (ΠΜ/ΔΜ), ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) και σύνδρομο Sjögren αντιπροσωπεύουν διαταραχές αυτής της κατηγορίας.¹
Στη διάγνωση των συστηματικών ρευματικών νόσων σημαντικό ρόλο έχουν τα αποτελέσματα των ορολογικών εξετάσεων για αυτοαντισώματα, συμπεριλαμβανομένων των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ). Αν και τα αποτελέσματα είναι συχνά χρήσιμα, μπορεί αυτά να είναι παραπλανητικά. Πρέπει να αναφερθούν ολίγες εξετάσεις τα αποτελέσματα των οποίων είναι παθογνωμονικά για ιδιαίτερες νόσους. Για αυτούς τους λόγους, τα αποτελέσματα των αυτοαντισωμάτων μόνον είναι ανεπαρκή για να κατοχυρώσουν τη διάγνωση της συστηματικής ρευματικής νόσου, αλλά πρέπει να επεξηγούνται πάντοτε σε κλινικό επίπεδο. Τα θετικά αποτελέσματα, όπως για την ΑΝΑ εξέταση, είναι αρκετά συχνά σε ασθενείς με μη ρευματικές νόσους και ακόμη μεταξύ φυσιολογικών, υγιών ατόμων. Η μη ορθή χρήση των ανοσολογικών εξετάσεων μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη διάγνωση, ακατάλληλη θεραπεία και οικονομική επιβάρυνση.²
Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) είναι γάμμα σφαιρίνες, συνήθως ανήκουν σε περισσότερες της μίας τάξεως ανοσοσφαιρινών και αντιδρούν με τους κυτταρικούς πυρήνες όλων των οργάνων, ανθρώπων και ζώων. Τα ΑΝΑ χρησιμοποιούνται ως εξέταση στην εκτίμηση για πιθανή αυτοάνοσο νόσο. Τα αντισώματα είναι πρωτεΐνες που είναι τμήμα της ανοσολογικής απαντήσεως. Φυσιολογικά, το ανοσολογικό σύστημα απαντά στην λοίμωξη παράγοντας μεγάλο αριθμό αντισωμάτων για την καταπολέμηση των βακτηρίων ή ιών. Όταν τα αντισώματα αναγνωρίζουν τις ξένες πρωτεΐνες του λοιμώδους μικροοργανισμού, αυτά στρατολογούν άλλες πρωτεΐνες και κύτταρα για την πάλη εναντίον της λοίμωξης. Αυτός ο καταρράκτης της προσβολής ονομάζεται φλεγμονή.^1-3

Ενίοτε αυτά τα αντισώματα κάνουν κάποιο λάθος, διαπιστώνοντας ότι οι φυσιολογικές, φυσικά απαντούσες πρωτεΐνες του οργανισμού είναι “ξένες και επιβλαβείς”. Όταν αυτά τα αντισώματα κάνουν λάθος και ταυτοποιούν την φυσιολογικά απαντώσα πρωτεΐνη (αυτοπρωτεΐνη ) ως ξένη, αυτά ονομάζονται αυτοαντισώματα. Τα αυτοαντισώματα αρχίζουν σαν καταρράκτης της φλεγμονής, προκαλώντας την αυτοπροσβολή του οργανισμού. Τα αντισώματα που στοχεύουν “φυσιολογικές” πρωτεΐνες εντός του πυρήνα του κυττάρου ονομάζονται αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ). Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν αυτοαντισώματα, αλλά τυπικά σε μικρές ποσότητες. Η επί τοις εκατό μεγάλη ποσότητα αυτοαντισωμάτων ή ΑΝΑs μπορεί να δείχνει αυτοάνοσο νόσο. Τα ΑΝΑ μπορεί να σηματοδοτούν ότι στον οργανισμό αρχίζει αυτοπροσβολή η οποία μπορεί να προκαλέσει τις αυτοάνοσες νόσους στις οποίες συμπεριλαμβάνονται ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληρόδερμα, δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα, σύνδρομο Sjögren, μεικτή νόσος του συνδετικού ιστού, φαρμακευτικός λύκος και αυτοάνοσος ηπατίτιδα.^1-3

Τίτλοι των ΑΝΑ: Τα αποτελέσματα της ΑΝΑ εξετάσεως αναφέρονται σε δύο συστατικά: Η ποσοτική ΑΝΑ εξέταση στον όρο και όταν η ΑΝΑ εξέταση είναι θετική, το πρότυπο του συνδεδεμένου αντισωμάτος στον πυρήνα. Η ποιοτική εξέταση ΑΝΑ είναι η πλέον συχνά αναφερόμενη και ως τίτλος, αντανακλά το τελικό βήμα των διπλών διαλύσεων κατά το οποίο η εξέταση ΑΝΑ παραμένει θετική (π.χ. 1:1280 για ισχυρώς θετική ΑΝΑ ή 1:160 για ασθενή, οριακά θετική ΑΝΑ). Με βάση διάφορες παρατηρήσεις, υπάρχει κάποια αλήθεια όσον αφορά τους υψηλούς τίτλους των ΑΝΑ που είναι περισσότερο κλινικώς σημαντική. Έχει βρεθεί ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό υγιών ατόμων (πλέον του 40%) έχουν χαμηλούς τίτλος ΑΝΑ, ενώ μέτριοι τίτλοι ΑΝΑ έχουν βρεθεί τουλάχιστον στο 5% των υγιών ατόμων, ειδικότερα σχετικά υψηλότεροι τίτλοι στις γυναίκες και ενήλικες. Υπάρχει ένδειξη ότι οι κλινικές εκδηλώσεις που συνδυάζονται με ορισμένα αυτοαντισώματα είναι πλέον σημαντική ένδειξη μεταξύ ασθενών με υψηλούς τίτλους. Επί απουσίας των κλινικών η εργαστηριακών δεικτών, υποστηρικτικών της διάγνωσης της ρευματικής νόσου, η θετική ΑΝΑ εξέταση είναι χρήσιμη.

Η θετική ΑΝΑ εξέταση παρατηρείται σε ένα σημαντικό εύρος καταστάσεων όπου δεν είναι διαγνωστικός χρήσιμη. Η εξέταση πρέπει να επεξηγείται με βάση την κλινική κατάσταση. Σε αυτές τις καταστάσεις συμπεριλαμβάνονται μη αυτοάνοσες καταστάσεις, όπως μία χρονία λοίμωξη, ιογενής ηπατίτις και κακοήθεια, και επίσης ορισμένες αυτοάνοσες καταστάσεις, όπως η πολλαπλή σκλήρυνση ή νόσος του θυρεοειδούς όπου η παρουσία ή απουσία ΑΝΑ δεν διαδραματίζει κάποιο σημαντικό ρόλο στη διάγνωση ή πρόγνωση.

Ορισμένοι ασθενείς με αυτοάνοση νόσο δεν θα έχουν θετικά ΑΝΑ, ενώ η ΑΝΑ εξέταση είναι υψηλά ευαίσθητη για ορισμένες ρευματικές νόσους, όπως ο ΣΕΛ και συστηματική σκλήρυνση / σκληρόδερμα. Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει το ευρύ φάσμα των άλλων καταστάσεων συμπεριλαμβανομένων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, σπονδυλοαρθροπαθειών, ιδιοπαθών φλεγμονωδών μυοπαθειών και αγγειίτιδων.

Σημασία της ΑΝΑ εξετάσεως: Αυτή έγκειται στα εξής:

• Η θετική ΑΝΑ εξέταση μπορεί να βοηθήσει τον ιατρό στην παροχή της δυνατότητας κατοχυρώσεως της διάγνωσης κάποιας αυτοάνοσου νόσου και μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό του ειδικού τύπου της αυτοάνοσου νόσου η οποία αφορά τον ασθενή.
•  Η διάγνωση της συστηματικής ρευματικής νόσου συνήθως βασίζεται σε αριθμό κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων, ούτως ώστε η θετική ΑΝΑ μπορεί να στοχοποιήσει την ανασκόπηση του κλινικού ιστορικού και ευρημάτων της εξετάσεως και να αποτελέσει οδηγό για την περαιτέρω εφαρμογή ειδικότερων εργαστηριακών εξετάσεων επί τη βάσει αυτών των πιθανών κλινικών εκδηλώσεων.
•  Οι περισσότερες θετικές ΑΝΑ εξετάσεις δεν συνοδεύονται με συστηματική ρευματική νόσο, ιδιαιτέρως με χαμηλό τίτλο. Δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία σύμφωνα με την οποία η θετική ΑΝΑ είναι κλινικώς σημαντική, αν και ο υψηλότερος τίτλος είναι πολύ πιθανό να συνοδεύεται με συστηματική ρευματική νόσο. Όθεν, σε ασθενείς με υψηλό τίτλο ΑΝΑ η περιοδική αξιολόγηση για ανάπτυξη των νέων συμπτωμάτων είναι λογική. Αν και ορισμένοι αυτών των ασθενών ουδέποτε θα αναπτύξουν αυτοάνοσο νόσο, η θετική ΑΝΑ μπορεί να εμφανιστεί προ των κλινικών συμπτωμάτων σε ασθενείς τελικώς διαγνωσθέντες με λύκο.
•  Η αρνητική ΑΝΑ εξέταση μπορεί να βοηθήσει τον ιατρό στην παροχή της δυνατότητας για την ελαττωμένη πιθανότητα ότι τα συμπτώματα του ασθενούς προκαλούνται από την αυτοάνοση νόσο.

Η αρνητική ΑΝΑ εξέταση αποκλείει την διάγνωση της συνόδου ρευματικής νόσου, όπως είναι ο φαρμακευτικός λύκος και στις περισσότερες των περιπτώσεων, ΣΕΛ, συστηματικής σκλήρυνσης – σκληροδέρματος και μεικτής νόσου του συνδετικού ιστού, ιδιαιτέρως όπου υπάρχει χαμηλή προ της εξετάσεως πιθανότητα αυτών των καταστάσεων. Πάντως, ενώ ορισμένες άλλες αυτοάνοσοι νόσοι συνοδεύονται με θετική ΑΝΑ, είναι σχετικά όχι ευαίσθητος δέκτης για τις περισσότερες αυτών των καταστάσεων και όθεν δεν δύναται να χρησιμοποιηθούν τα αρνητικά ΑΝΑ αποτελέσματα. Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν το σύνδρομο Sjögren, ρευματοειδή αρθρίτιδα, δισκοειδή λύκο, νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα χωρίς ραγοειδίτιδα και διάφορες μορφές αγγειίτιδας συμπεριλαμβανομένων της γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας, οζώδους πολυαρθρίτιδας, κοκκιωματώσεως με πολυαγγειίτιδα (κοκκιωμάτωση Wegener) και ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (σύνδρομο Strauss). Ασθενείς με τις ακόλουθες συστηματικές αυτοάνοσες νόσους μπορεί να έχουν θετική εξέταση για ΑΝΑ (δίδεται η επί τοις εκατό ευαισθησία):

• Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος:              93%
• Συστηματική σκλήρυνση / σκληρόδερμα:        85%
• Πολυμυοσίτιδα / δερματομυοσίτιδα:              61%
• Νεανική ρευματοειδής αρθρίτις:                      57%
• Νεανική ρευματοειδής αρθρίτις με ραγοειδίτιδα:  80%
• Σύνδρομο Sjögren:           48 – 73%
• Ρευματοειδής αρθρίτις:      41%

Ασθενείς με αυτοάνοσο νόσο για ειδικό όργανο μπορεί επίσης να έχουν θετική εξέταση για ΑΝΑ και είναι:

• Νόσος του θυρεοειδούς αδένα (θυρεοειδίτις Hashimoto, νόσος Graves).
• Γαστρεντερικές νόσοι (αυτοάνοσος ηπατίτις, πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα επίσης γνωστή ως πρωτοπαθής χολική κίρρωση, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου).
• Πνευμονικές διαταραχές (ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση).

Ασθενείς με λοιμώξεις μπορεί επίσης να έχουν εξέταση θετική για ΑΝΑ και είναι τέλεια:

• ιογενής λοιμώξεις (ηπατίτις C, Παρβοϊοί).
• Βακτηριακές λοιμώξεις (Φυματίωση).
• Παρασιτικές λοιμώξεις (Σχιστοσωμίαση).

Άλλες καταστάσεις συνοδευόμενες με θετικές ΑΝΑ εξετάσεις και οι οποίες έχουν αναφερθεί:

• Διάφορες μορφές καρκίνου (σπανίως).
• Ως προάγγελος της στο μέλλον αναπτύξεως της αυτοάνοσου νόσου.
• Διάφορα φάρμακα χωρίς να προκαλούν κάποια αυτοάνοση νόσο.
• Όσοι έχουν έναν ή περισσότερους συγγενείς με κάποια αυτοάνοση νόσο.

Ορισμένα άτομα, ακόμη και αυτά χωρίς συγγενή με αυτοάνοση νόσο, μπορεί να έχουν θετική εξέταση για ΑΝΑ και ακόμη ουδέποτε αναπτύσσουν κάποια αυτοάνοση νόσο.

Άλλη Σημασία των ΑΝΑ: Πέραν της κατοχυρώσεως της διαγνώσεως της νόσου του συνδετικού ιστού σε ασθενείς με βάση τα υπάρχοντα κλινικά χαρακτηριστικά, η ΑΝΑ εξέταση εξυπηρετεί δύο επιπρόσθετους σκοπούς. Βοηθά στον καθαρισμό της προγνώσεως και στην παρακολούθηση της δραστηριότητας νόσου του συνδετικού ιστού:

• Ασθενείς με σύνδρομο Sjögren που η εξέταση είναι θετική για αντι-Ro/SS-A αντισώματα έχουν επιθετικότητα, εξωαδενική νόσο που μπορεί να προκαλεί αγγειίτιδα, πορφύρα, λεμφαδενοπάθεια, λευκοπενία και θρομβοπενία.
• Η παρουσία των αντι-Ro/SS-A στην κυκλοφορία της εγκύου γυναίκας με ΣΕΛ αποτελεί υψηλό κίνδυνο του νεογνικού ερυθηματώδους λύκου και συγγενούς καρδιακού αποκλεισμού σε αυτά τα νεογνά.
• Σοβαρά διάμεση πνευμονική νόσος συχνά ανευρίσκεται σε ασθενείς με σκληρόδερμα που έχουν θετική εξέταση για αντι-Sci-70. Αντισώματα για αμινοακύλ-tRNA συνθετάσες,  συμπεριλαμβανομένου του αντι-Jo-1, συνδυάζονται με πνευμονική προσβολή σε ασθενείς με πολυομυοσίτιδα.
•  Τα αποτελέσματα της θετικής ΑΝΑ εξετάσεως στο φαινόμενο Raynaud’s αυξάνει την πιθανότητα ότι ο ασθενής θα αναπτύξει συστηματική ρευματική νόσο, ενώ το αρνητικό αποτέλεσμα ελαττώνει αυτή την πιθανότητα.
•  Ενώ η ΑΝΑ εξέταση δεν είναι χρήσιμη στη διάγνωση της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, είναι χρήσιμη ως εξέταση για ΑΝΑ σε ασθενείς με γνωστή νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα. Το θετικό αποτέλεσμα της εξετάσεως θα πρέπει να επισπεύσει τον άμεσο έλεγχο της ραγοειδίτιδας.
• Η ΑΝΑ εξέταση δεν είναι απαραίτητη για την διάγνωση του αντιφωσφολιπιδαιμικού συνδρόμου. Πάντως, η παρουσία των ΑΝΑ σε ασθενή με αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο αυξάνει την πιθανότητα ότι αυτό το σύνδρομο είναι δευτεροπαθές του ΣΕΛ.
• Η κατοχύρωση τίτλων των αντι-dsDNA αντισωμάτων μπορεί να βοηθήσει στην παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου του ΣΕΛ σε ορισμένους ασθενείς. Πάντως, οι μεταβολές στους τίτλους των αντι-dsDNA θα πρέπει να επεξηγούνται στην κλινική συναφή έκφραση του δείκτη δραστηριότητας της νόσου ΣΕΛ.

Συμπέρασμα

Από την μελέτη των υπαρχόντων δεδομένων μπορεί να εξαχθούν τα ακόλουθα:

• Η ΑΝΑ εξέταση είναι χρήσιμη πηγή για την εκτίμηση των ασθενών με συμπτώματα της συστηματικής ρευματοειδούς ρευματικής νόσου.
• Η ΑΝΑ εξέταση σε ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα της ρευματικής νόσου είναι πιθανώς το αποτέλεσμα του υψηλού αριθμού των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.
• Η θετική ΑΝΑ εξέταση δεν είναι διαγνωστική της αυτοάνοσου νόσου και παρατηρείται σε ορισμένες μη ρευματικές καταστάσεις όπως επίσης σε υγιή άτομα.
• Υψηλοί τίτλοι ΑΝΑ συνοδεύονται με υψηλότερη πιθανότητα της ρευματικής νόσου, αλλά η επεξήγηση αυτής της σημασίας χρειάζεται συσχέτιση με τα κλινικά συμπτώματα και άλλες έρευνες. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Satoh M, Vazquez-DelMercando. Clinical Interpretation of antinuclear antibody tests in systemic rheumatic disease. Mol Rheumatol. 2009; 19:219-228
2. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, et al. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific auto-antibodies to nuclear antigens. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 71-81
3. Salomon DH, Kavanaugh A, Schur PH. American College of Pharmatology Ad Hoc Committee on Imunologic Testing Guidelines. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing. Arthritis Rheumat 2002; 47: 434-444
4. Abeles AM, Abeles M. The clinical utility of a positive antinuclear antibody test result. Am J Med 2013; 126: 342-348
5. Bloch DB. Antinuclear antibodies overview. UpToDate 2019
6. Ricchiuti V, Adams J, Hardy DJ, et al. Automated processing and evaluation of anti-nuclear antibody indirect immunofluorescence testing. Front Immunol 2018; 32: 166-172
7. Wanchu A. Antinuclear antibodies: clinical applications. J Postgr Med 200; 46: 144-148
8. Volkman ER, Taylor M, Ben-Artzi A. Using the antinuclear antibody test to diagnose rheumatic disease: when foes a positive test warrant further investigation? South Med J 2012; 105: 100-104
9. O’Sullivan M, McLean-Tooke A, Loh RK. Antinuclear antibody test. Aust Fam Physician 2013; 41: 718-721
10. Rehman HU. Antinuclear antibodies: when to test and how to interpret findings. Fam Pract 2015; 64: E5-E8
11. Koshy KG, Suresh MK, John J. Pyrexia of unknown origin: A perplexing case. J Clin Diagn Res 2019; 13: 7-8