Παράγοντες Κινδύνου για την Πνευμονία της Κοινότητας στους Ενήλικες

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Risk Factors for Community Acquired Pneumonia in Adults

Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) παραμένει μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Η νόσος είναι μια από τις δέκα κύριες αιτίες θανάτου. Η ΠΚ όταν είναι σοβαρή και συνδυάζεται με εισαγωγή στο νοσοκομείο συνοδεύεται με σημαντική θνητότητα. Εκτιμάται ότι η θνητότητα σε ασθενείς με ΠΚ κυμαίνεται από 1-5% επί εξωτερικών ασθενών, από 5,7-14% στα γενικά νοσοκομεία και από 3,4-5% στη μονάδα εντατικής θεραπείας^1,2. Στην περίπτωση της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας, η συχνότητα θνητότητας είναι περίπου 5% και στην περίπτωση της βακτηριαιμικής πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας αυτή κυμαίνεται από 6-30% στους ενήλικες ασθενείς^1,2.

Η γνώση των παραγόντων κινδύνου για την ΠΚ είναι ουσιώδεις για το σχεδιασμό των προληπτικών μέτρων για την ελάττωση της συχνότητας της νόσου. Στον παρόν άρθρο συζητούνται οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την ΠΚ, παρέχεται δε ιδιαιτέρα προσοχή στις χρόνιες συνυπάρχουσες καταστάσεις, δημογραφικούς και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, παράγοντες τρόπου ζωής και περιβαντολογικοί παράγοντες.

Ηλικία και φύλο: Η πνευμονία μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά η συχνότητά της αυξάνεται σημαντικά με την πρόοδο της ηλικίας και με την παρουσία συνυπαρχουσών καταστάσεων. Η μεγάλη ηλικία είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για πνευμονία, η οποία είναι η κύρια αιτία νόσου και θανάτου στους ενήλικες. Η προκεχωρημένη ηλικία (>85 έτη) συνοδεύεται με ελάττωση της ακεραιότητας των εγκεφαλικών φραγμών και προστασία εναντίον των εισβαλλόντων παθογόνων, όπως επίσης με μεταβολές του ανοσολογικού συστήματος σχετιζόμενες με την ηλικία. Οι ελαττωμένες ευαισθησίες του αεραγωγού στην προστασία από το βήχα και των αντανακλαστικών καταπόσεων συνδέονται με την ηλικία και είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονίας³.

Οι διαφορές στην ευαισθησία στις λοιμώξεις όπως είναι η πνευμονία μεταξύ αρρένων και θηλέων είναι πολυπαραγοντικές με μεγαλύτερη επίπτωση στις θήλεις.

Παράγοντες τρόπου ζωής: Η πιθανή συνύπαρξη μεταξύ παραγόντων τρόπου ζωής και του κινδύνου της ΠΚ έχει διεξοδικά μελετηθεί. Υπάρχει χαρακτηριστική ένδειξη ότι το κάπνισμα συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο της ΠΚ και αυτός ο κίνδυνος είναι αυξημένος μεταξύ 50% και 400% στους καπνιστές. Αυτός ο κίνδυνος μεταξύ των 15% και 30% των περιπτώσεων ΠΚ μπορεί να αποφευχθεί εάν περιοριστεί το κάπνισμα. Πολυπαραγοντικές αναλύσεις έδειξαν ότι το κάπνισμα έχει άμεση επίδραση επί της εμφανίσεως της πνευμονίας η οποία είναι ανεξάρτητη της επίδρασης της χρόνιας βρογχίτιδας, χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και καρδιακής ανεπάρκειας, οι οποίες επίσης συνδέονται στενά. Η επίδραση του παθητικού καπνίσματος δεν είναι εις έτι γνωστή, αν και οι περισσότερες μελέτες έχουν παρατηρήσει μη σημαντική επίδραση στο γενικό πληθυσμό, επίδραση που έχει περιγραφεί για άτομα ηλικίας 65 ετών και μεγαλύτερα⁴.

Η επίδραση του οινοπνεύματος και ειδικότερα η υψηλή κατανάλωση είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου της ΠΚ για τους άρρενες. Η βαρεία χρήση οινοπνεύματος προκαλεί διαταραχές στο ανοσολογικό σύστημα αυξάνοντας την ευαισθησία στις λοιμώξεις, ειδικότερα στη βακτηριακή πνευμονία. Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι η κατανάλωση 24, 60 και 120g καθαρού οινοπνεύματος ετησίως είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση του κινδύνου για την ΠΚ⁵. Για τις γυναίκες, ο σχετικός κίνδυνος για ΠΚ είναι σχεδόν ανύπαρκτος, πιθανώς οφειλόμενος στη πολύ χαμηλότερη χρήση οινοπνεύματος.

Η κακή υγιεινή του στόματος είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ΠΚ. Είναι γνωστό ότι σε κάθε κυβικό εκατοστό της οδοντικής πλάκας υπάρχουν εκατομμύρια βακτηρίων (στοματικά και αναπνευστικά βακτήρια). Αυτά τα βακτήρια απορρίπτονται στον σίελο και ακολούθως εισπνέονται εντός της κατωτέρας αναπνευστικής οδού και στους πνεύμονες για να προκαλέσουν λοίμωξη. Η πνευμονία από εισρόφηση είναι ένα από τα πλέον σοβαρά προβλήματα για τον ενήλικα πληθυσμό. Άτομα με σωματικό βάρος κατώτερο του φυσιολογικού γενικά συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο ΠΚ συγκριτικά με άτομα φυσιολογικού βάρους γεγονός που οφείλεται σε πιθανή θρεπτική ανεπάρκεια η οποία μπορεί να επηρεάσει το ανοσολογικό σύστημα⁶. Αυτά, σε αντίθεση της μελέτης του Balk και συνεργατών⁷, σύμφωνα με τους οποίους τα υπέρβαρα όχι παχύσαρκα άτομα δεν συνδέονται με αύξηση του κινδύνου για πνευμονία.

Σε συνωστιζόμενα άτομα και ειδικότερα όταν διαβιούν μαζί πλέον των 10 ατόμων υπάρχει κίνδυνος της ΠΚ.

Το χαμηλό επίπεδο εκπαιδεύσεως έχει αναφερθεί ότι αποτελεί υψηλότερο παράγοντα κινδύνου για ΠΚ. Το χαμηλό επίπεδο εκπαιδεύσεως επίσης συνδυάζεται με ειδικές διαιτητικές συνήθειες, συνθήκες υγιεινής και καταστάσεις που ευνοούν την ανάπτυξη ΠΚ⁸.

Περιβαντολογικοί παράγοντες: Υπάρχει αφθονία ενδείξεων της επίδρασης της επαγγελματικής έκθεσης επί του αναπνευστικού συστήματος, πλέον ειδικότερα υπάρχει ένδειξη που συμπεριλαμβάνει ορισμένες ουσίες που σε συνδυασμό με τη μόλυνση του περιβάλλοντος συμβάλλουν στην παθογένεση των κύριων χρόνιων πνευμονικών νόσων όπως η βρογχίτις, βρογχιολίτις, άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και καρκίνος του πνεύμονος⁹. Πάντως, πολύ λίγες μελέτες έχουν γίνει αναφορικά με την επίδραση των περιβαντολογικών ουσιών επί της ΠΚ. Δεν είναι γνωστό κατά πόσο η κόνις καθ’ εαυτή και άλλες ουσίες μπορεί άμεσα να προκαλέσουν την ανάπτυξη ΠΚ. Έχει βρεθεί ότι η εισπνοή ψυχρού αέρα προκαλεί ψύξη του ρινικού επιθηλίου και αυτή η ελάττωση της ρινικής θερμοκρασίας είναι επαρκής για την αναστολή των αναπνευστικών αντιστάσεων εναντίον της λοιμώξεως, όπως είναι η βλεννοτριχοειδής κάθαρση και η φαγοκυτταρική δραστηριότητα των λευκοκυττάρων¹⁰.

Συνυπάρχουσες καταστάσεις: Η ανάπτυξη ΠΚ σε ασθενείς με συνυπάρχουσες καταστάσεις έχει μελετηθεί εκτενώς. Το ιστορικό αναπνευστικών νόσων, όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, διαδραματίζει κύριο ρόλο στην ανάπτυξη ΠΚ. Αυτή η νόσος αντιπροσωπεύει τον κατά 2 έως 3 φορές αυξημένο κίνδυνο ΠΚ σε αμφότερους ενήλικες και γενικό πληθυσμό¹¹. Πάντως, εκτιμάται ότι ο κίνδυνος για τα άτομα ηλικίας >65 ετών είναι υψηλότερος έναντι του γενικού πληθυσμού και σε μια μελέτη που συμπεριλάμβανε νεότερα άτομα (<60 ετών) με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια δεν ήταν σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ΠΚ. Αυτά τα αποτελέσματα δείχνουν την πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και ηλικίας. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η χρόνια πνευμονική νόσος όχι μόνο αυξάνει τον κίνδυνο της πνευμονίας της κοινότητας αλλά επίσης τον κίνδυνο της ΠΚ που χρειάζεται νοσοκομείο.

Τα εισπνεόμενα φάρμακα που χρησιμοποιούνται από αρκετούς ασθενείς με αναπνευστικές νόσους μπορεί επίσης να αντιπροσωπεύουν παράγοντα κινδύνου που είναι ανεξάρτητος από την επικείμενη αναπνευστική νόσο και τη βαρύτητα¹². Πάντως, ο ρόλος αυτών των φαρμάκων δεν είναι πλήρως γνωστός επειδή οι μελέτες ήταν ετερογενείς σε σχέση με το θεωρούμενο φάρμακο και με τη γενική διάγνωση που χρειάζεται θεραπεία με εισπνεόμενα φάρμακα. Ορισμένες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η χρήση των κορτικοστεροειδών μπορεί να πυροδοτήσει την πνευμονική λοίμωξη ως σοβαρό ανεπιθύμητο σύμβαμα, ειδικότερα σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια¹². Η προηγούμενη λοίμωξη της ανωτέρας αναπνευστικής οδού και η συχνή χρήση ψυκτικών παρασκευασμάτων έχει βρεθεί ότι είναι παράγοντας κλειδί για ΠΚ σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Το μακράς διάρκειας ιστορικό πνευμονίας και η προηγηθείσα νοσηλεία για ΠΚ είναι άλλοι γνωστοί παράγοντες κινδύνου για ΠΚ για όλες τις ηλικιακές ομάδες και επιπλέον συνοδεύονται με όχι καλή διάγνωση¹³.

Η χρόνια καρδιαγγειακή νόσος αυξάνει τον κίνδυνο ΠΚ κατά τρεις φορές¹⁴, η δε αυξημένη επίπτωση ΠΚ σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια δεν έχει εξηγηθεί επαρκώς¹³.

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, όπως έχουν δείξει διάφορες μελέτες, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη λοιμώξεων και ειδικότερα ΠΚ⁸, ενώ άλλες μελέτες δεν βρήκαν αυτή τη συνύπαρξη¹⁵.

Η χρόνια αγγειακή εγκεφαλική νόσος (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και άνοια) είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου¹⁴. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο κίνδυνος για την ανάπτυξη ΠΚ είναι αυξημένος κατά τρεις φορές έναντι του λοιπού πληθυσμού χωρίς τις εν λόγω παθήσεις. Οι νευρολογικές σπαστικές καταστάσεις συνοδεύονται με ΠΚ ως ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου⁸. Τα αποτελέσματα από τις διάφορες νευρολογικές καταστάσεις δεν είναι οριστικά¹⁵.

Ο καρκίνος ως παράγοντας ΠΚ έχει μελετηθεί σε σημαντικό αριθμό μελετών και έχει βρεθεί ότι συνοδεύεται με μέτρια αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης ΠΚ¹⁶. Σε μια μελέτη που αφορούσε τον καρκίνο του πνεύμονος αναφέρθηκε ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης της ΠΚ ήταν πέντε φορές συχνότερος συγκριτικά με υγιή άτομα¹⁷.

Σε ασθενείς με χρόνια ηπατική ή νεφρική νόσο ο κίνδυνος ανάπτυξης ΠΚ είναι τέσσερις φορές συχνότερος¹⁴. Σε ασθενείς με ασπληνία (ανατομική ή λειτουργική) ο κίνδυνος ΠΚ είναι τέσσερις φορές συχνότερος, ενώ σε καταστάσεις που επηρεάζουν την ανοσολογική λειτουργία όπως στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, ο κίνδυνος είναι μετρίου βαθμού¹⁴.

Η ΠΚ είναι συχνή αναπνευστική επιπλοκή σε ασθενείς μολυνθέντες με τον ιό της ανθρώπινης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV), ακόμη και σε αυτούς που υποβάλλονται σε έντονη αντιρετροΐκή αγωγή. Ασθενείς μολυνθέντες με τον HIV είναι 25 φορές περισσότερο πιθανό να αναπτύξουν πνευμονία έναντι των μη μολυνθέντων ασθενών. Η ελάττωση των CD4⁺ λευκοκυττάρων και τα υψηλά επίπεδα HIV-RNA στους HIV μολυνθέντες ασθενείς παρατηρούνται παράλληλα προς τον κίνδυνο της ανάπτυξης πνευμονικών λοιμώξεων¹⁸.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, διαφραγματοκήλη και γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη δεν έχουν σχέση προς τον κίνδυνο ανάπτυξης ΠΚ. Έχει παρατηρηθεί συσχέτιση μεταξύ κατασταλτικών του γαστρικού οξέος και κινδύνων ΠΚ και τούτο αποδίδεται στο ότι η ελάττωση της εκκρίσεως του γαστρικού οξέος διευκολύνει τα παθογόνα να αποικίσουν τον ανώτερο αναπνευστικό σωλήνα⁸, χωρίς, όμως, αυτό να επιβεβαιώνεται από άλλους¹⁹.

Συμπεράσματα

• Η ΠΚ είναι σοβαρό πρόβλημα υγείας συνοδευόμενο με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες παγκοσμίως.
• Οι πλέον συχνές συνοσηρότητες συνδυαζόμενες με ΠΚ είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, χρόνια βρογχίτις, άσθμα και καρδιακή ανεπάρκεια.
• Το κάπνισμα είναι σαφής παράγοντας κινδύνου για την ΠΚ. Παρομοίως, το παθητικό κάπνισμα στο σπίτι έχει βρεθεί ότι είναι παράγοντας κινδύνου για την ΠΚ σε άτομα ηλικίας >65 ετών.
• Η πτωχή υγιεινή του στόματος σχετίζεται με την ΠΚ.
• Η ΠΚ είναι αυξημένη σε άτομα με χαμηλή μάζα σώματος (σωματικό βάρος κάτω του φυσιολογικού).
• Στους ενήλικες, η στοματοφαρυγγική δυσφαγία είναι μείζων παράγοντας κινδύνου για ΠΚ, καθόσον η διαταραχή στην αντίδραση κατάποσης και η καθυστερημένη αναπνευστική προστασία ευνοεί τις τραχειοβρογχικές εισροφήσεις και πνευμονία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Wunderink RC, Watever GW. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 370: 543-551.
2. Caratala J, Fernandez-Sabe N, Ottega L,et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: A randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005; 142; 165-172.
3. Almirall J, Serra-Prat M, Bolibar I. Risk factors for community-acquired pneumonia in older adults: A review. Clin Pulmon Med 2016; 23: 99-104.
4. Almirall J, Serra-Prat M, Bolibar I, et al. Passive smoking at home is a risk factor for community-acquired pneumonia in older adults: a population-base case-control study. BMJ Open 2014; 4: e005133
5. Teepe J, Grigoryan L, Verheij TJ. Determinants of community-acquired pneumonia in children and young adults in primary care. Eur Respir J 2010; 35: 1113-1117.
6. Hedlund J, Hansson LO, Ottqvist A. Short – and long – term prognosis for middle-aged and elderly patient hospitalized with community-acquired pneumonia: impact of nutritional and inflammatory factors. Scand J Infect Dis 1995; 27: 32-37.
7. Baik I, Cunhan CC, Rimm EB, et al. A prospective study of age and lifestyle factors in relation to community-acquired pneumonia in US men and women. Arch Intern Med 2000; 160: 3082-3088.
8. Almirall J, Balibar J, Serra-Prat M, et al. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population based study. Eur Respir J 2008; 31: 1274-1284.
9. Becket WS. Occupational respiratory diseases. N Engl J Med 2000; 347: 406-413.
10. Eccles R. An explanation for the seasonality of acute upper respiratory tract viral infections. Acta Otolaryngol 2002; 122: 183-191.
11. Lannetta H, Luna C, Waterer G. Inhaled corticosteroids and the increased risk of pneumonia: what’s new? A 2015 update review. Ther Adv Respir Dis 2016; 5: 1-21.
12. Almirali J, Bolibar I, Serra-Prat M, et al. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study. Eur Respi J 2005; 31: 1274-1284.
13. Farr BM, Woodhead MA, Macfarlane JT, et al. Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed by general practicioners in the community. Respir Med 2000; 94: 422-427.
14. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013; 68: 1057-1065.
15. Ginesu F, Pirina P. Etiology and risk factors of adult pneumonia. J Chemother 1995; 7: 277-285.
16. Mason CM, Nelson S. Pulmonary host defences and factors predisposing to Lung infection. Clin Chest Med 2005; 26: 11-17.
17. Vinogradova Y, Hippisley-Cox J, Coupland C. Identification of new risk factors for pneumonia: population-base case-control study. Br J Gen Pract 2009; 59: e329-e338.
18. Benito N, Moreno A, Miro J, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21^st century. Eur Respir J 2012; 39: 730-745.
19. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric-acid suppressive drugs. JAMA 2004; 292: 1955-1960.