Έλεγχος των Λιπιδίων στην Αντιμετώπιση του Διαβήτη: Πώς θα Πρέπει να Γίνεται;

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Control of Lipid in Treating Diabetes: What should be done?

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως. Ο διαβήτης τύπου 2 (ΣΔΤ2) είναι πλέον συχνός (90-95% των ατόμων με διαβήτη) και προσβάλει μεγαλύτερους ενήλικες, ιδιαιτέρως αυτούς ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες εκβάσεις του διαβήτη είναι το αποτέλεσμα αγγειακών επιπλοκών οι οποίες γενικώς ταξινομούνται σε μικροαγγειακές (όπως είναι η αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια και νεφροπάθεια) ή μακροαγγειακές (όπως είναι η στεφανιαία αρτηριακή νόσος, αγγειακή εγκεφαλική νόσος και περιφερική αγγειακή νόσος).

Για την πρόληψη ή την μείωση της εξελίξεως των μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών συνιστάται ότι κατά την αντιμετώπιση του διαβήτη είναι απαραίτητος ο σχεδιασμός αμφοτέρων του μεταβολικού ελέγχου και ελέγχου των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου¹.

Ο ΣΔΤ2, ιδιαιτέρως με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο, συνήθως συνοδεύεται με αυξημένα επίπεδα της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης χοληστερόλης (LDL-C, ιδιαιτέρως μικρών, πυκνών LDL-C μορίων), τριγλυκεριδίων και απολιποπρωτεΐνης Β και ελαττωμένα επίπεδα της υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης χοληστερόλης (ΗDL-C). Αυτές οι διαταραχές συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου^2,3. Στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 δεν έχουμε χαμηλά επίπεδα HDL-C ή υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων αλλά παρά ταύτα είναι αναγκαία η αντιμετώπιση των λιπιδίων οφειλομένη στον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο^2,3.

Οι ασθενείς με διαβήτη θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο των λιπιδίων κατά το χρόνο της διαγνώσεως της νόσου και κάθε 5 έτη μετά ταύτα εάν το άτομο δεν λαμβάνει αντιλιπιδαιμικό φάρμακο. Πάντως, η American Association of Clinical Endocrinologists / American College of Endocrinology (AACE/ACE) στις δημοσιευθείσεις οδηγίες των² συνιστούν τον ετήσιο έλεγχο, επανεκτίμηση μετά 6 εβδομάδες μετά την έναρξη ή ρύθμιση της θεραπείας και στη συνέχεια κάθε 6 έως 12 μήνες. Η American Heart Association / American College of Cardiology Foundation (AHA/ACCF)⁴ συνιστούν τον έλεγχο των λιπιδίων νήστεος του ατόμου 4 έως 12 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας ή αλλαγής των δόσεων και κάθε 3 έως 12 μήνες μετά τη σταθεροποίηση. Η National Lipid Association (NLA)⁵ συνιστά όπως η εξέταση γίνεται κάθε 4 έως 12 μήνες άπαξ έχουν επιτευχθεί οι επιδιωκόμενοι στόχοι.

Η αντιμετώπιση των λιπιδίων στον διαβήτη περιλαμβάνει την εφαρμογή μέτρων τροποποιήσεως του τρόπου ζωής και φαρμακευτική αγωγή. Στα μέτρα τροποποιήσεως του τρόπου ζωής περιλαμβάνεται η ελάττωση του προσλαμβανομένου κορεσμένου λίπους και χοληστερόλης, αύξηση της πρόσληψης ω-3 λιπαρού οξέος, κολλωδών ινών και φυτικής στερόλης και επίσης αυξημένη άσκηση και ελάττωση του σωματικού βάρους⁶. Οι οδηγίες των AACE/ACE επίσης συνιστούν την ελαττωμένη διαιτητική πρόσληψη θερμίδων όπως επίσης πρόγραμμα ασκήσεων το οποίο περιλαμβάνει την για τουλάχιστον 30 λεπτά μετρίας εντάσεως φυσική δραστηριότητα 4 έως 6 φορές την εβδομάδα, με ελάχιστον 200Kcal/ημερησίως².

Η φαρμακευτική θεραπεία έχει σημαντική συμμετοχή στην αντιμετώπιση των λιπιδίων στο διαβήτη. Τη βάση για όλες τις κύριες συστάσεις αποτελεί η θεραπεία με στατίνες, εάν είναι ανεκτή, για τη δυσλιπιδαιμία σε άτομα με διαβήτη, τόσο για την πρωτογενή όσο και τη δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Το American College of Physicians⁷ συνιστά τη θεραπεία με στατίνη για όλους τους ασθενείς με διαβήτη συν ενός άλλου παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Αντιθέτως, η AHA/ACCF⁴ ενθαρρύνει  τη θεραπεία με στατίνη για τους ενήλικες με διαβήτη και επίπεδα της LDL-C 70mcg/dl ή μεγαλύτερα, εάν η ηλικία είναι 40 έως 70 έτη και υποστηρικτικές θεραπείες για αυτούς από 21 έως 40 έτη και σε άτομα μεγαλύτερα των 70 ετών. Εντατική θεραπεία με στατίνη συνιστάται για όλα τα άτομα ηλικίας 21 έως 75 ετών με κατοχυρωμένη καρδιαγγειακή νόσο, για την αυτή ηλικιακή ομάδα με καρδιαγγειακό κίνδυνο συν επίπεδα LDL-C από 70 έως 190mcg/dl και όλοι οι ενήλικες με επίπεδο LDL-C μεγαλύτερο των 190mcg/dl. Σύμφωνα με την ADA², μετρίως εντατική θεραπεία με στατίνη θα πρέπει να εξετάζεται για άτομα με διαβήτη ηλικίας 40 έως 70 ετών χωρίς καρδιαγγειακό κίνδυνο και για νεαρότερα άτομα ηλικίας μικρότερης των 40 ετών ή μεγαλύτερη των 75 ετών με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η εντατική θεραπεία με στατίνη θα πρέπει να εφαρμόζεται για άτομα ηλικίας 40 έως 75 ετών με συνακόλουθο καρδιαγγειακό παράγοντα κινδύνου. Άλλα φάρμακα που δύνανται να χρησιμοποιηθούν για την ελάττωση των LDL-C  επιπέδων είναι η εζετιμίδη και νιασίνη². Για την ελάττωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων επιλέγονται οι φιμπράτες και ω-ιχθυέλαια. Σε ασθενείς με ανθεκτική υπερλιπιδαιμία, η θεραπεία με αναστολέα του PCSK9 (π.χ. αλιροκουμάμπη ή ενολοκουμάμπη)⁷ μπορεί να συζητηθεί. Η παρατεταμένη θεραπεία με νιασίνη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της ΗDL-C⁸.

Οι στόχοι του θεραπευτικού σχεδιασμού συνίστανται στην ελάττωση της LDL-C σε επίπεδα μικρότερα των 100mg/dl, αλλά στην περίπτωση που υπάρχουν περισσότεροι των δύο επιπροσθέτων παραγόντων κινδύνου ή ένδειξη βλάβης του τελικού οργάνου-στόχου  συνιστώνται επίπεδα μικρότερα των 70mg/dl. Ο στόχος του επιπέδου των τριγλυκεριδίων είναι μικρότερος των 150mg/dl. Το επίπεδο της HDL-C θα πρέπει να είναι μεγαλύτερο των 40mg/dl στους άρρενες και μεγαλύτερο των 50mg/dl στα θήλεα άτομα. Το επίπεδο της non-HDL-C (ολική χοληστερόλη μείον HDL-C) θα πρέπει να είναι μικρότερο των 130mg/dl γενικώς, αλλά, μικρότερο των 100mg/dl σε άτομα με υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο^2,5.

Γενικότερα, στην κλινική πράξη έχουν εφαρμογή τα ακόλουθα:

• Στην περίπτωση θεραπείας με στατίνες μπορεί να είναι αναγκαία η προσαρμογή στην εντατική θεραπεία με στατίνη βασιζόμενη στην ατομική αντίδραση του ασθενούς στο φάρμακο (π.χ. ανεπιθύμητες ενέργειες, ανοχή, επίπεδα LDL-C).
• Η προσθήκη της εζετιμίδης στην μετρίως εντατική θεραπεία με στατίνη έχει βρεθεί ότι παρέχει επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος συγκριτικά με τη μετρίως εντατική θεραπεία με στατίνη μόνον και μπορεί να εξεταστεί για ασθενείς με πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με LDL-C ≥50mg/dl ή για αυτούς τους ασθενείς που δεν ανέχονται την υψηλή εντατική θεραπεία με στατίνη.
• Ο συνδυασμός θεραπείας (στατίνη και φιμπράτη) δεν έχει βρεθεί ότι βελτιώνει τις εκβάσεις της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου και γενικώς δεν συνίσταται. Πάντως, ο συνδυασμός στατίνης και φαινοφιβράτης μπορεί να εξεταστεί για άρρενες με αμφότερα τριγλυκερίδια ≥50mg/dl και HDL-C ≤34mg/dl.
• Ο συνδυασμός θεραπείας (στατίνη και νιασίνη) δεν έχει βρεθεί ότι παρέχει επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος μεγαλύτερο εκείνου της θεραπείας με στατίνη μόνον και μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και γενικώς δεν συνιστάται.

Στον Πίνακα 1 αναφέρεται η θεραπεία με στατίνη σε ασθενείς με διαβήτη.

Πίνακας 1. Θεραπεία με Στατίνη Υψηλής και Μέτριας Εντάσεως

Υψηλή Εντατική Θεραπεία	Μέτρια Εντατική Θεραπεία
Χαμηλότερη LDL-C κατά 50% Ατροβαστατίνη 40 – 80 mg Ροσουβαστατίνη 20 – 40 mg	Χαμηλότερη LDL-C κατά 30% έως 50% Ατροβαστατίνη 10 – 20mg Ροσουβαστατίνη 5 – 10mg Σιμβαστατίνη. 20 – 40mg Πραβαστατίνη     20 – 40mg Λοβαστατίνη       40 – 80mg Φλουβαστατίνη    40 mg Πιταβαστατίνη      2 – 4 mg

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Snow V, Aronson MD, Humbake ER, et al. Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: A clinical practice guidelines from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004; 140: 644-649.
2. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl 1): S60-S71.
3. Jellinger PS, Smith DA, Mehta E, et al. Task Force for management of dyslipidaimia and Prevention of Atherosclerosis. American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for management and Prevention of atherosclerosis. Endocr Pract 2012; 18(Suppl1): 1-78.
4. Smith SC, Benjamin EJ, Brown RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011: 124; 2458-2473.
5. Jacobson TA, Ito MK, Makik C, et al. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidaimia: part1 – executive summary. J Clin Lipidol 2014: 8; 473-488.
6. American Diabetes Association 11. Children and Adolescents Diabetes Care 2016: 39 (Suppl1); S86-S93.
7. Καραχάλιος ΓΝ. Υπερχοληστερολαιμία. Νέα τεράστια θεραπεία. Σύγχρονη Ιατρική Ενημέρωση 2016: 2; 43-44.
8. Fazio S, Guyton JR, Polis AB, et al. Long-term safety and efficacy of triple compilation ezetimide/simvastatin plus extended-released niacin in patients with hyperlipidaimia. Am J Cardiol 2010: 105; 487-494.