Βιταμίνη D και Πρόληψη των Οξέων Αναπνευστικών Λοιμώξεων

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Vitamin C and Prevention of Acute Respiratory Infections

Η βιταμίνη D αποτελεί την κύρια στεροειδή ορμόνη η οποία εμπλέκεται στη ρύθμιση της ομοιόστασης των μεταλλικών ιόντων. Τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί δραματικά οι εξετάσεις αίματος για τη βιταμίνη D και ειδικότερα στις Η.Π.Α. από στοιχεία του Medicare υπάρχει 8300% αύξηση¹. Όπως είναι γνωστό ο πληθυσμός γηράσκει και υπάρχει υψηλός κίνδυνος για κατάγματα και πτώσεις και μπορεί αυτά τα άτομα να ωφεληθούν από τη συμπληρωματική λήψη της βιταμίνης D, αλλά αυτό δεν εξηγεί το φαινόμενο της εξετάσεως για τη βιταμίνη D. Η πλέον πιθανή εξήγηση μεταξύ κλινικών και ασθενών είναι ότι χρήση της βιταμίνης D εκτείνεται πέραν της υγείας των οστών².

Σήμερα είναι γνωστό ότι η βιταμίνη D διαδραματίζει κάποιο πιθανό ρόλο στην πρόληψη της σκλήρυνσης κατά πλάκας, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και άσθμα και μπορεί να προστατεύσει τον οργανισμό εναντίον των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων (ΟΑΛ). Όταν η βιταμίνη D  μετατρέπεται σε καλσιτριόλη (ενεργός μορφή της βιταμίνης D), παράγεται ένα αντιμικροβιακό πεπτίδιο, η καθελισιδίνη. Αυτό το πεπτίδιο έχει βρεθεί ότι θανατώνει τα βακτήρια, συμπεριλαμβανομένου του Mycobacterium tuberculosis³. Λαμβάνοντας υπόψιν αυτή τη σχέση, γεννάται το ερώτημα κατά πόσο η συμπληρωματική λήψη της βιταμίνης D ελαττώνει τον κίνδυνο για τις ΟΑΛ.

Οι οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις (ΟΑΛ) είναι μια από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως και ευθύνονται για το 10% των ιατρικών επισκέψεων στις Η.Π.Α. και εκτιμάται ότι το 2013 προκάλεσαν 2,63 εκατομμύρια θανάτους παγκοσμίως⁴. Παρατηρητικές μελέτες ανέφεραν ότι υπήρχαν σύμφωνες σχέσεις μεταξύ των χαμηλών συγκεντρώσεων της 25-υδρόξυβιταμίνης D (ο κυριότερος κυκλοφορούν μεταβολίτης της βιταμίνης D και ευαισθησίας στις ΟΑΛ⁵. Η βιταμίνη D υποστηρίζει την επαγωγική δράση των αντιμικροβιακών πεπτιδίων σε απάντηση σε αμφότερα το ιογενές και βακτηριακό ερέθισμα, γεγονός που υποδεικνύει τους πιθανούς μηχανισμούς μέσω των οποίων η βιταμίνη D επιτυγχάνει προστασία εναντίον των αναπνευστικών παθογόνων. Οι μεταβολίτες της βιταμίνης D έχει επίσης αναφερθεί ότι προκαλούν τους έμφυτους εκτελεστικούς αντιμικροβιακούς μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένων την επαγωγή της αυτοφαγίας και σύνθεσης αντιδραστικών νιτρογόνων μεσολαβητών και αντιδραστικών οξυγονούχων μεσολαβητών⁶. Τα επιδημιολογικά και in vitro δεδομένα έχουν οδηγήσει στην εφαρμογή αριθμού τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών προκειμένου να καθοριστεί κατά πόσον η συμπληρωματική λήψη βιταμίνης D μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο για ΟΑΛ. Από τις πέντε μετα-αναλύσεις, η συγχώνευση των δεδομένων πλέον των 15 πρωτογενών μελετών, οι μεν δύο ανέφεραν στατιστικώς σημαντικές προστατευτικές επιδράσεις^6,7 και οι άλλες τρεις ανέφεραν μη στατιστικώς σημαντικές επιδράσεις^8-10. Όλες οι μετα-ανάλυση⁸, με εξαίρεση μια, με συνολικά στατιστικώς σημαντική ετερογένεια αφορούσαν τις επιδράσεις των πρωτογενών μελετών. Αυτή η ετερογένεια μπορεί να προκύπτει ως αποτέλεσμα της παραλλαγής των χαρακτηριστικών των συμμετεχόντων και των δοσολογικών σχημάτων μεταξύ των μελετών, είτε αυτή μπορεί να τροποποιήσει τις επιδράσεις της συμπληρωματικής βιταμίνης D επί της ανοσίας των αναπνευστικών παθογόνων. Άτομα με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που έχουν οριακή κατάσταση βιταμίνης D έχει αναφερθεί ότι αποκομίζουν μεγαλύτερο κλινικό όφελος από το συμπλήρωμα παρά έναντι αυτών με υψηλή οριακή κατάσταση και τα χαρακτηριστικά των συμμετασχόντων, όπως η ηλικία και ο δείκτης μάζας σώματος έχει αναφερθεί ότι τροποποιούν την 25-υδροξυβιταμίνη απάντηση σε βιταμίνη D του συμπληρώματος^11,12. Η θεραπεία με μεγάλες δόσεις bolus βιταμίνης D έχει βρεθεί ότι συνοδεύεται με ελαττωμένη επίδραση για τις μη κλασικές επιδράσεις⁶ και σε ορισμένες περιπτώσεις αυξάνει τον κίνδυνο των ανεπιθύμητων εκβάσεων ¹³.

Προσφάτως, μια μεγάλη μετα-ανάλυση 25 μελετών εκτίμησε την επίδραση των συμπληρωμάτων βιταμίνης D στην ανάπτυξη των ΟΑΛ¹⁴. Οι δευτεροπαθείς εκβάσεις συμπεριελάμβαναν τη συχνότητα των ανώτερων και κατώτερων αναπνευστικών λοιμώξεων και αναλύθηκαν ξεχωριστά η συχνότητα των επειγουσών επισκέψεων και νοσοκομειακή νοσηλεία, η χρήση των αντιβιοτικών για αναπνευστικές λοιμώξεις, η απουσία από την εργασία ή το σχολείο και οι πιθανές ανεπιθύμητες αντιδράσεις από τη συμπληρωματική χρήση της βιταμίνης D. Στη μετα-ανάλυση συμπεριελήφθηκαν μελέτες που ήταν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες της συμπληρωματικής χορηγηθείσης βιταμίνης D₂ ή D₃. Η συχνότητα των ΟΑΛ αναφέρετο στην πρωτογενή αποτελεσματική έκβαση και όχι στη δευτεροπαθή. Οι ερευνητές εκτίμησαν τα ατομικά δεδομένα των συμμετασχόντων από την αρχική μελέτη ούτως καταστεί όσο μπορεί καλύτερη η εκτίμηση των παραγόντων οι οποίοι προλέγουν ποιοι θα απαντήσουν στη βιταμίνη D. Οι ερευνητές εστίασαν σε ορισμένους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων της ηλικίας, φύλου, φυλής/εθνικότητας, ιστορικό εμβολιασμού γρίπης, ιστορικό άσθματος και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, σωματικό βάρος, ύψος ή μήκος (για νεογνά), συγκεντρώσεις της 25-υδροξυβιταμίνης D του ορού και προσδιορισμός της ομάδας (βιταμίνη D ή placebo). Επιπλέον, αναλύθηκαν τα δεδομένα  που αφορούσαν τις ανώτερες και κατώτερες αναπνευστικές λοιμώξεις, τη συνολική ποσότητα των αντιβιοτικών, τις απώλειες ημερών εργασίας ή σχολείου, την τελική συγκέντρωση της 25-υδροξυβιταμίνης D στον ορό, τη διάρκεια της μελέτης, τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις και την τελική κατάσταση του μετέχοντος¹⁵.

Προ της αναλύσεως, οι ερευνητές προκαθόρισαν ορισμένες υποομάδες. Αυτοί ειδικότερα ήθελαν να αξιολογήσουν κατά πόσον τα οριακά επίπεδα βιταμίνης D, ηλικία, δείκτης μάζας σώματος και δοσολογικά σχήματα βιταμίνης D επηρεάζουν τις εκβάσεις των αναπνευστικών λοιμώξεων. Η ηλικία των συμμετασχόντων στη μελέτη εκυμαίνετο από τη νηπιακή έως 95 ετών. Η ανάλυση έδειξε ότι στο συνολικό πληθυσμό, ο κίνδυνος της ΟΑΛ ήταν ελαττωμένος κατά 12% (εύρος 4%-19%)¹⁴. Όσον αφορά τις συγκεντρώσεις της βιταμίνης D, τα άτομα με επίπεδα βιταμίνης D μικρότερα των 25nmol/L (10ng/ml) είχαν μεγαλύτερη ωφέλεια όσον αφορά την ελάττωση των ΟΑΛ συγκριτικά με αυτούς των οποίων τα επίπεδα ήταν 25nmol/L ή μεγαλύτερα. Τα άτομα που έλαβαν βιταμίνη D ημερησίως ή εβδομαδιαίως είχαν μεγαλύτερος όφελος έναντι αυτών που έλαβαν υψηλές bolus δόσεις μόνον ή ημερήσια ή εβδομαδιαία δόση. Η χρήση της βιταμίνης D δεν επηρέασε τον κίνδυνο των σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων οποιασδήποτε αιτίας ή θανάτου οποιασδήποτε αιτίας.

Συμπέρασμα

Τα αποτελέσματα αυτής της μετα-ανάλυσης (10.933 άτομα σε 25 τυχαιοποιημένες μελέτες) έδειξαν τη συνολική προστατευτική επίδραση της συμπληρωματικής χορηγήσεως βιταμίνης εναντίον των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων (αριθμός που είχε ανάγκη = 33). Το όφελος ήταν μεγαλύτερο σε αυτούς που έλαβαν δόσεις και οι προστατευτικές επιδράσεις εναντίον της οξείας αναπνευστικής λοίμωξης σε αυτή την ομάδα ήταν ισχυρότερη σε αυτούς με οριακή ανεπάρκεια της βιταμίνης D. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν την εφαρμογή λαϊκών μέτρων όπως είναι η ενίσχυση της τροφής για τη βελτίωση της καταστάσεως της βιταμίνης D, ιδιαιτέρως στις καταστάσεις εκείνες όπου είναι συχνή η μεγάλη ανεπάρκεια της βιταμίνης D.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kolata G. Why are so many people popping vitamin D? New York Times, April 10, 2017.
2. Vitamin D Fact sheet for health professionals. National Institute of Health Office of Dietary Supplements. http://ods.od.nih.gov./factsheets/vitaminD-HealthProfessional. Updated February 11, 2016. Assessed May 5, 2017.
3. IOM (Institute of Medicine). Dietary References Intake for Calcium and Vitamin D. Washington DC: The National Academic Press, 2011.
4. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, reginal and national age-sex specific all cause and cause-specific mortality for 204 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385: 117-171.
5. Hewison M. Antibacterial effects of vitamin D. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 337-345.
6. Bergman P, Lindh AU, Bjorkhem-Bergman L, Lindh JD. Vitamin D and respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trial. PLOS One 2013; 8: e65835.
7. Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis. J Pharmacol Pharmacother 2012; 3: 300-303.
8. Mao S, Huang S. Vitamin D supplementation and risk of respiratory tract infections: a meta-analysis of randomized controlled trials. Scand J Infect Dis 2013; 45: 696-702.
9. Xiao L, Xing C, Yang Z, et al. Vitamin D supplementation for the prevention of childhood acute respiratory infections: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Nutr 2015; 114: 1026-1034.
10. Vuichard Gysin D, Dao D, Gysin SM, et al. Effect of vitamin D₃ supplementation on respiratory tract infections in healthy individuals: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2016; 11: e0162996.
11. Martineau AR, James WY, Hooper RL, et al. Vitamin D₃ supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ViDiCo): a multicenter, double-blind, randomized controlled trial. Lancet Respir Med 2015; 3: 120-130.
12. Waterhouse M, Tran B, Armstrong BK, et al. Enviromental, personal and genetic determinants of response to vitamin supplementation in older adults. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E1332-1340.
13. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older woman: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 1815-1822.
14. Martineau AR, Jollife DA, Hooper RL, et al. Vitamin supplementation to prevent respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017; 356: i6583.
15. Manson JE, Bassuk SS. Vitamin D research and clinical Practice. At a crossroad. JAMA 2015; 313: 1311-1312.