Τι Πρέπει να Γνωρίζει Ένας Λειτουργός Υγείας για τις Εισπνευστικές Συσκευές

Λάζαρος Σιχλετίδης, Διονύσιος Σπυράτος

Η χορήγηση εισπνεόμενων φαρμάκων αποτέλεσε επανάσταση στην αντιμετώπιση των αναπνευστικών νοσημάτων καθώς οι χορηγούμενες ουσίες (βρογχοδιασταλτικά, κορτικοστεροειδή, αντιβιοτικά κ.α.) φθάνουν άμεσα στο όργανο-στόχος ενώ η συστηματική απορρόφηση είναι συνήθως μικρή περιορίζοντας τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Εξίσου σημαντικό με τη δραστικότητα του φαρμάκου είναι το ποσοστό εναπόθεσής του στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα που συναρτάται από τα χαρακτηριστικά της εισπνευστικής συσκευής.    

Οι εισπνευστικές συσκευές είναι αποτέλεσμα  έρευνας και συνεργασίας ερευνητών της ιατρικής, αεροδυναμικής, μηχανικής και σχεδιαστικής επιστήμης.

Από τις εισπνευστικές συσκευές προσδοκούμε τη βέλτιστη δυνατή εναπόθεση του φαρμάκου στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Αυτή επηρεάζεται από τον ασθενή (νοητικές δυνατότητες, τεχνική εισπνοής, εισπνεόμενη δόση, ετερογένεια του αερισμού), από το φάρμακο (διάμετρο των μικροσωματιδίων) και από τη συσκευή (ταχύτητα – διάρκεια αερολύματος, εσωτερική αντίσταση των εισπνευστικών συσκευών ξηράς σκόνης).

Η χορήγηση εισπνεόμενων φαρμάκων για θεραπεία τόσο του άσθματος όσο και της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας πλεονεκτεί σε σχέση με την ενδοφλέβια ή την από του στόματος θεραπεία.

Κομβικό σημείο στη θεραπεία αυτή είναι η σωστή χρήση της εισπνευστικής συσκευής από τον ασθενή. Το μεγαλύτερο πρόβλημα στην καθημερινή κλινική πράξη είναι η δυσκολία χειρισμού της συσκευής η οποία συχνά οφείλεται στην ελλιπή και επαναλαμβανόμενη εκπαίδευση των ασθενών από τον θεράποντα γιατρό. Η πλήρης εκπνοή πριν από τη χορήγηση, η ενδεδειγμένη εισπνευστική προσπάθεια ανάλογα με το είδος της συσκευής καθώς και το κράτημα της αναπνοής (10 sec) αποτελούν τα σημαντικότερα βήματα της διαδικασίας λήψης. Η συμμόρφωση στα φάρμακα φαίνεται ότι αυξάνεται όσο λιγότερες φορές τη μέρα είναι η απαιτούμενη χορήγησή τους.

Διαθέτουμε πλέον ποικιλία εισπνευστικών συσκευών που μας επιτρέπει την εξατομικευμένη θεραπεία με βάση τα ιδιαίτερα παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή.

Οι εισπνευστικές συσκευές  διακρίνονται σε:

1. Δοσιμετρικές Συσκευές Εισπνοών Υπό Πίεση (Pressurized Metered–Dose Inhalers, pMDIs)

Ο ασθενής θα πρέπει να εισπνεύσει αργά (4-5 sec) επιτυγχάνοντας εισπνευστική ροή    30L/min και συγχρονίζοντας το πάτημα της συσκευής με την εισπνοή του.

Πλεονεκτήματα: Εύχρηστες και σχετικά φτηνές, μπορούν να χρησιμοποιηθούν από ασθενείς με χαμηλή εισπνευστική ροή, σταθερότητα δόσεων, ικανοποιητική πνευμονική εναπόθεση και δεν επηρεάζονται από την υγρασία.

Μειονεκτήματα: Συντονισμός  μεταξύ ενεργοποίησης και εισπνοής του ασθενή, μεγάλη ταχύτητα εκνεφώματος με αποτέλεσμα υψηλή εναπόθεση στον στοματοφάρυγγα.

2. Συσκευές Εισπνοών Ξηράς Σκόνης (Dry Powder Inhalers – DPIs)

Διακρίνονται σε συσκευές:

α) Μίας δόσης-κάψουλες (Handihaler^®. Breezhaler^®, Elpenhaler^®) 

β) Πολλαπλών δόσεων-αλουμινένιες κυψέλες (Diskus^®, Ellipta^®)

γ) Με δεξαμενή (Turbohaler^®, Twisthaler^®, NEXThaler^®, Genuair^®)

Ο ασθενής θα πρέπει να εισπνεύσει απότομα, βαθειά, και δυνατά ώστε να υπερνικήσει την εσωτερική αντίσταση της συσκευής και από το στροβιλισμό να δημιουργηθεί το εκνέφωμα. Απαιτείται ισορροπία μεταξύ εσωτερικής αντίστασης ενός DPI και εισπνευστικής προσπάθειας του ασθενή ώστε να επιτευχθεί πτώση πίεσης 4 kPa μεταξύ στόματος και συσκευής (πίνακας 1 και εικόνα 1). Σε ασθενείς με χαμηλή εισπνευστική ροή (<30 L/min) υπάρχει γενικά αντένδειξη στη χορήγηση DPI.

Πίνακας 1. Εισπνευστικές Συσκευές Ξηράς Σκόνης με την Αντίστοιχη Εσωτερική Αντίσταση και την  Προκαλούμενη Εισπνευστική Ροή για την Ίδια Εισπνευστική Πίεση (4 kPa)

	Εισπνευστική ροή σε πτώση πίεσης 4 kPa (L/min)	Εσωτερική αντίσταση συσκευής (kPa0.5L/min)
Breezhaler®	111	0,017
Ellipta®	74	0,027
Diskus®	72	0,027
Genuair®	64	0,031
Turbohaler®	58	0,035
NEXThaler®	54	0,036
Twisthaler®	47	0,044
Handihaler®	37	0,058

                                             DalNegro RD Multidsciplinary Respir Med 2019;10:13

Χαμηλής αντίστασης- ροή >90 L/min     Μεσαία-50-60 L/min         Υψηλής < 50 L/min

Συμπέρασμα: Η συσκευή Handihaler^® παρουσιάζει τη μεγαλύτερη εσωτερική αντίσταση και επομένως απαιτεί τη μέγιστη εισπνευστική προσπάθεια. Αντίθετα η συσκευή Breezhaler^® παρουσιάζει τη μικρότερη εσωτερική αντίσταση και επομένως απαιτεί την ελάχιστη εισπνευστική προσπάθεια.

Πλεονεκτήματα: Μικρές συσκευές, εύχρηστες, ενεργοποιούνται με την αναπνοή, χωρίς προωθητικά, απαιτείται ελάχιστη συνεργασία.

Μειονεκτήματα:  Ο ασθενής θα πρέπει να επιτύχει τη ροή εκείνη που ενεργοποιεί το μηχανισμό της συσκευής (> 30 L/min), η απαιτούμενη ροή ποικίλει και εξαρτάται από την εσωτερική αντίσταση της συσκευής, υψηλή εναπόθεση στον στοματοφάρυγγα με συσκευές πολύ χαμηλής αντίστασης, μεταβλητότητα στη χορηγούμενη δόση, η κατά λάθος εκπνοή εντός της συσκευής αλλοιώνει τη χορηγούμενη δόση λόγω της υγρασίας.

3. Βραδέως Κινούμενο Εκνέφωμα (Respimat Soft Mist Inhaler)

Προσομοιάζει με νεφελοποιητή “τσέπης”. Συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των pMDIs (ενεργητικό σύστημα, δεν απαιτείται υψηλή εισπνευστική ροή) και των νεφελοποιητών (απουσία προωθητικού αερίου).

Παράγει εκνέφωμα ανεξάρτητα από την εισπνευστική ικανότητα του ασθενούς, βραδέως κινούμενο – μακράς διάρκειας (βελτιώνεται ο συγχρονισμός, ενεργοποίηση – εισπνοή), υψηλό κλάσμα μικροσωματιδίων (< 5 μm), μέγεθος συσκευής παρόμοιο με τα pMDIs, μετρητή δόσεων.

Η συσκευή  Respimat^® με την ίδια εισπνευστική προσπάθεια επιτυγχάνει υψηλότερες ροές σε σχέση με τις DPIs καθώς πρόκειται για συσκευή χαμηλής εσωτερικής αντίστασης. Είναι κατάλληλη σχεδόν για όλους τους ασθενείς και μονοπωλεί εκείνους με μειωμένη εισπνευστική δυνατότητα (εμφυσηματικοί).

Το βρογχικό άσθμα και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, απαιτούν μακροχρόνια ιατρική παρακολούθηση και η επιτυχία της θεραπείας τους εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σωστή χρήση της εισπνευστικής συσκευής και τη συμμόρφωση. Ο ασθενής θα πρέπει να εκπαιδεύεται λεπτομερώς σχετικά με τη συσκευή, να τη χρησιμοποιεί παρουσία του γιατρού και να επανελέγχεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Capstick TG, Clifton IJ. Inhaler technique and training in people with COPD and Asthma. Expert Rev Respir Med 2012; 6: 91–103.
2.  Toy EL, Beaulien NO, McHal JM, et al. Treatment of COPD: Relationships between daily dosing frequency, adherence, resource use, and costs.  Respir Med 2011; 105: 435-41.
3.  DalNegro RD. Dry powder inhalers and the right things to remember: a concept review. Multidsciplinary Respir Med 2015; 3: 10:13.
4.  Sanders MJ. Guiding Inspiratory Flow: Development of the in –Check DIAL G16, a Tool for Improving Inhaler Technique. Pulm Med 2017:1495867.
5.  Hochrainer D,Holz H, Kreher C et  al. Comparison of the aerosol velocity and spray duration of Respimat Soft Mist Inhaled and pressurized metered dose inhalers.  J Aerosol Med 2005; 18: 273-82.
6.  Cicilian AM, Wachtel H, Langguth P. Comparing Respimat Soft Mist Inhaler and DPI Aerosol Deposition by Combined In Vitro Measurements and CFD Simulations. Resp Drug Delivery 2014: 2: 453-456.
7. Cicilian AM, Wachtel H, Langguth P. Evaluation of Respimat Soft Mist Inhaler Based In Vitro Measurements and CFD Simulations. Resp Drug Delivery 2015: 2: 357-362.