Προφυλακτική Θεραπεία της Ημικρανίας με Ολμεσαρτάνη

Αλέξανδρος Καραμπέτσος

Περίληψη

 Η ημικρανία, μια μορφή κεφαλαλγίας, είναι συχνή κατάσταση στην πρωτοπαθή κλινική φροντίδα. Η προφύλαξη από την ημικρανία με την καθημερινή χρήση φαρμάκου είναι σημαντική για τα άτομα εκείνα που έχουν συχνές κρίσεις και οι οποίες δημιουργούν, προβλήματα στις καθημερινές δραστηριότητες. Είναι επίσης σημαντικά ενδιαφέρον τα χρησιμοποιούμενα φάρμακα να μην δημιουργούν πρόσθετα κωλύματα. Τα διατιθέμενα προφυλακτικά φάρμακα, ενώ είναι πολλάκις αποτελεσματικά, εν τούτοις με την πάροδο του χρόνου προκαλούν διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες, ενίοτε σοβαρές. Φαίνεται ότι η εφαρμογή των αναστολέων της αγγειοτενσίνης, στην πρόληψη της ημικρανίας είναι μεν αποτελεσματική και αφετέρου έχει ελάχιστες, σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Φαίνεται ότι η Ολμεσαρτάνη, αποκλειστής του υποδοχέως της αγγειοτενσίνης ΙΙ τύπου 1 (ΑΤ1) είναι πιθανός  ένας αποτελεσματικός και καλώς ανεκτός προφυλακτικός παράγοντας για τους ασθενείς με ημικρανία.

Prophylactic Treatment of Migraine with Olmesartan

Abstract

Migraine headache is a common disorder seen in primary care. Migraine prophylaxis with daily medication is important for individuals with frequent headaches that become an impediment to activities of daily life. It is, therefore equally important that the medication used for prophylaxis be no more a hindrance than the condition itself. Frequently, patients will tolerate side effects of prophylactic medication when they first experience relief from their chronically recurring, disabling headaches. After several months of adapting to their new- found life, they may then focus on undesirable symptoms included by new medications. The Olmesartan, angiotensin II receptor blocker type 1 (AT1), shows potential as an effective and well-tolerated migraine prophylactic agent.

Η ημικρανία είναι η πιο συχνή αίτια αγγειακής κεφαλαλγίας, προσβάλλει περίπου το 15% των γυναικών και το 6% των ανδρών. Υπολογίζεται περίπου ότι, παγκοσμίως 240 εκατομμύρια άτομα έχουν ετησίως 1.4 δισεκατομμύρια κρίσεων ημικρανίας κάθε χρόνο¹. Η επίδραση της ημικρανίας στην κοινωνία έχει εκτιμηθεί από τον Παγκόσμιο οργανισμό Υγείας με την χρήση της Global Burden of Disease scale ², η οποία περιλαμβάνει την σοβαρή ημικρανία στην κατηγορία της υψηλότερης ανικανότητας( μαζί με την οξεία ψύχωση, άνοια και τετραπληγία), με έμφαση ότι αυτή η νόσος αντιπροσωπεύει ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας τόσο για τα άτομα όσο και την κοινωνία.

Οι υπάρχουσες οδηγίες, για την πρόληψη κρίσεων της οξείας ημικρανίας συνιστούν την χρήση διαφόρων φαρμακολογικών παραγόντων στους οποίους περιλαμβάνονται: μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τριπτάνες, β-αδρενεργικοί  αποκλειστές (προπρανολόλη, τιμολόλη), βαλπροϊκόνάτριο, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτιλίνη, νορτριπτιλίνη), αναστολείς μονοαμινοξειδάσης (γαινελζίνη, ισοκαρβοξαζίδιο), σεροτονινεγρικά φάρμακα (μεθυσεργίδη, κυπροεπταδινη), βεραπαμίλη και ορισμένα γλυκοκορτικοειδή ³’⁴. Από τους ασθενείς με ημικρανία ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών της τάξεως του 30-40% δεν ανταποκρίνεται στην προφυλακτική θεραπεία με τριπτάνες. Για αυτούς τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στις μη ειδικές θεραπείες, υπάρχει ένδειξη προφυλακτικής θεραπείας. Τα περισσότερα των ως άνω αναφερθέντων φαρμάκων προκαλούν ανεπιθύμητα συμβάντα λόγω της μακράς διάρκειας θεραπείας. Έτσι υπάρχει ανάγκη για νέα προφυλακτικά φάρμακα τα οποία έχουν μεγάλη αποτελεσματικότητα και καλύτερη ανοχή.

Άπαξ οι ασθενείς και ο ιατρός που παρέχει την φροντίδα αποφασίσουν πως πρέπει να θεραπευτούν οι οξείες προσβολές, θα πρέπει να εξετάζεται η χρήση της προφυλακτικής φαρμακευτικής θεραπείας. Γενικώς, οι αποδεκτές ενδείξεις για την πρόληψη της ημικρανίας περιλαμβάνουν τις ακόλουθες καταστάσεις:

1. Δύο ή περισσότερες προσβολές κάθε μήνα οι οποίες προκαλούν ανικανότητα διαρκούσα 3 ή περισσότερες ημέρες του μήνα.
2. Αντένδειξη  ή αποτυχία των θεραπειών των οξέων προσβολών.
3.  Χρήση εκτρωτικών φαρμάκων περισσότερο των δύο κάθε εβδομάδα.
4. Παρουσία ασυνήθων καταστάσεων ημικρανίας , στις οποίες περιλαμβάνονται η ημιπληγική ημικρανία, ημικρανία με παρατεταμένη  αύρα ή ημικρανιακό έμφρακτο ⁵.  

Άλλοι παράγοντες που πρέπει να εξετάζονται είναι τα ανεπιθύμητα συμβάματα με τις οξείες θεραπείες, η προτίμηση του ασθενούς και το κόστος και των δύο θεραπειών, οξείας και προληπτικής ⁵.

Η ανακούφιση των πασχόντων από ημικρανία ασθενών είναι σημαντική και οι κλινικοί είναι ανάγκη να είναι ενήμεροι των συνήθων αποδεκτών ενδείξεων για την προληπτική θεραπεία και την έναρξη της αποτελεσματικής θεραπείας για τους εν λόγω ασθενείς. Από τους διατιθέμενους παράγοντες για την προληπτική θεραπεία της ημικρανίας, μόνον ολίγοι έχει δειχθεί ότι είναι αποτελεσματικοί. Γενικότερα, άπαξ και εκλεγεί κάποιο φάρμακο, οι κλινικοί  ιατροί θα πρέπει να αρχίσουν την θεραπεία με χαμηλή δόση και να ρυθμίζουν την δόση βραδέως μέχρις ότου επιτευχθούν τα δυνατά οφέλη με απουσία ανεπιθύμητων συμβαμάτων ή μέχρις ότου να περιοριστούν τα ανεπιθύμητα συμβάματα. Επειδή η κλινική ωφελιμότητα για να εκδηλωθεί μπορεί να χρειαστεί χρονικό διάστημα 2 μέχρι3 μηνών, κάθε θεραπεία θα πρέπει να υποβάλλεται σε επαρκή δοκιμασία. Μετά την επίτευξη σταθερότητας, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο της σταθερότητας ή διακοπής της θεραπείας ⁵.

Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η χρήση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου, της αγγειοτενσίνης (ACE) για την πρόληψη της ημικρανίας και τα δεδομένα από υπερτασικές          μελέτες υποδεικνύουν ότι ορισμένοι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ(ΑRBs) μπορεί επίσης να είναι χρήσιμοι στην πρόληψη της ημικρανίας ⁶’⁷.

Η ολμερσατάνη είναι μη πεπτιδικό, βενζιμιδαζολικό παράγωγο, αποκλειστής του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II τύπου 1 (ΑΤ1). Η ολμερσατάνη είναι προφάρμακο, το οποίο έχει μικρή φαρμακολογική δραστηριότητα μέχρις ότου υδρολυθεί κατά τη διάρκεια της απορρόφησης της ολμερσατάνης από το γαστρεντερικό σωλήνα. Η ολμερσατάνη αποκλείει τις φυσιολογικές δράσεις της αγγειοτενσίνης II, περιλαμβανομένης της αγγειοσυσπαστικής και των εκκριτικών αλδοστερονικών επιδράσεων, δια της εκλεκτικής αναστολής της ανασταλτικής προσβάσεως της αγγειοτενσίνης II  στους ΑΤ1. Υποδοχείς υπάρχουν εντός ορισμένων ιστών, όπως του αγγειακού λείου μυός και των επινεφριδίων.

Σε μία πρόσφατη μετά-ανάλυση που αφορούσε τους ARBs για τη θεραπεία της υπερτάσεως, ανασκοπήθηκαν οι placebo – ελεγχόμενες μελέτες στις οποίες η κεφαλαλγία μετρήθηκε είτε ως πρωτοπαθής έκβαση ή ως ανεπιθύμητο συμβάν ⁸. Οι συγγραφείς βρήκαν ότι επήλθε 31% ελάττωση του κινδύνου της κεφαλαλγίας στους ασθενείς με υπέρταση που έλαβαν θεραπεία με ARBs⁸’⁹’¹⁰.

Στη βιβλιογραφία αναφέρονται δύο μεγάλες, σημαντικές μελέτες που αφορούν την εφαρμογή της ολμερσατάνης ως προληπτικής θεραπείας της ημικρανίας. Η μία μελέτη ήταν τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή, placebo – ελεγχόμενη, διασταυρούμενη μελέτη, η οποία συμπεριέλαβε 60 ασθενείς ⁹. Μελετήθηκε η πιθανή αποτελεσματικότητα και ανοχή της ολμερσατάνης στην πρόληψη της ημικρανίας σε ασθενείς νε υπέρταση και προ-υπέρταση. Στην ανοικτή δοκιμασία, συμπεριελήφθησαν 24 ενήλικοι ασθενείς, ηλικίας 27 μέχρι 76 ετών ( μέση ηλικία 46,8 έτη) με είτε υπέρταση ή προ-υπέρταση. Οι ασθενείς αυτοί έπασχαν από χρόνια ημικρανία για τους τελευταίους 3 μήνες σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια. Έλαβαν ολμερσατάνη σε δόση 10 μέχρι 40mg ημερησίως για τουλάχιστον 3 μήνες μέχρι πλέον του έτους. Οι ασθενείς ανέφεραν ότι η μέση ελάττωση της συχνότητας των ημικρανιακών προσβολών ανήλθε στο ποσοστό του 82,5%. Οι ασθενείς ανέφεραν επίσης, ότι επετεύχθη κατά 45% ελάττωση της βαρύτητας των ημικρανιακών προσβολών μετρηθείσες με την αριθμητική κλίμακα του άλγους από το 1 μέχρι το 10. Η μέση ελάττωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης ήταν 21mmHg και 15mmHg αντιστοίχως. Δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και δεν προκλήθηκε πρόωρη διακοπή της θεραπείας λόγω ανεπιθύμητης ενέργειας. Δύο ασθενείς δεν εμφάνισαν ελάττωση της συχνότητας και βαρύτητας της κεφαλαλγίας και της αρτηριακής πίεσης. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, δείχνουν ότι η ολμερσατάνη αποτελεί πιθανός έναν αποτελεσματικό και καλώς ανεκτό προφυλακτικό παράγοντα για τους ασθενείς με συνυπάρχουσα υπέρταση και προ-υπέρταση.

Ως συμπέρασμα δύναται να τονιστεί, αν και υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τη χρήση της ολμεσαρτάνης για την πρόληψη της ημικρανίας, ότι αυτή μπορεί να είναι χρήσιμη στους ασθενείς με ημικρανία και υπέρταση. Για την κατοχύρωση του ρόλου της ολμερσατάνης στην προφύλαξη της ημικρανίας είναι αναγκαίες μεγαλύτερες ελεγχόμενες μελέτες ¹¹.           

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Phillips P. Migraine as a women issue – will research and new treatment help? JAMA 1998; 280: 1975-1976.
2. Challenger for the 21^st Century: A Gender Perspective on Nutrition Though the Life Cycle. ACC/SCN symposium report, nutrition policy 17; November 1998: 82. Available at: http://acc.unststem.org/scn/publications/NPP17pdf.   Accessed May 12,2002.
3. Silberstein SD. Practices parameters: evidence – based guidelines for migraine headache (an evidence based review): report of Quality Standard Sub-committee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55: 754-762.
4. Lolland JH, Frick KD. Workplace absenteeism and aspects to health care for individuals with migraine headache. Headache 2006; 46: 563-576.
5. Snow V, Weiss K, Male EM, Mottur – Pilson Ch. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002; 137: 840-849.
6. Bender WI. ACE inhibitors for prophylaxis of migraine headaches. Headache 1995; 35: 470-471.
7. Schrader H, Stovner LJ, Helde G, et al. prophylactic treatment of migraine with angiotensin convertine enzyme inhibitor (Lisinopril): randomized, placebo controlled, crossover study. Br Med J 2001; 322: 19-22.
8. Etminan M, Levine MA, Tomlison G, Rochon PA. Efficasy of angiotensin ΙΙ receptors antagonists in preventing headache: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2002; 112: 642-646.
9. Charles JA, Jotkowits S, Byrd LH. Prevention of migraine with olmersatan in patients with hypertension/prehypertension. Headache 2006; 46: 503-507.
10. Generali JA, Cada DJ. Olmesartan: Migraine prevention Hosp Pharm 2008; 43: 634-635.
11. Gales BJ. Angiotensin – convertine enzyme inhibitors and agiotensin receptor blockers for the prevention of migraines. Ann Pharmacother 2010; 44: 360-366.