Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ο πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες και ο δεύτερος ποιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες1. Αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως. Περίπου το 70% των ανθρώπων που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του πνεύμονα είναι καπνιστές ενεργοί ή πρώην. Στο 60-70% των περιπτώσεων η νόσος ανακαλύπτεται σε προχωρημένα στάδια καθώς δεν παρουσιάζονται ειδικά συμπτώματα. Τα ποιο συχνά από αυτά είναι η εμφάνιση καινούριου βήχα, θωρακικός πόνος , παρουσία αίματος στα πτύελα ή συμπτώματα από τις μεταστάσεις όπως πόνος στα οστά, σημάδια που ομοιάζουν με εγκεφαλικό, κοιλιακό άλγος κτλ. Σε παρουσία μεταστάσεων οι θεραπευτικές επιλογές περιορίζονται στη χορήγηση χημειοθεραπείας, ανοσοθεραπείας (κατά περίπτωση) ή/και ακτινοθεραπείας. Στους ασθενείς στους οποίους ο καρκίνος ανακαλύπτεται σε αρχικά στάδια, η χειρουργική θεραπεία είναι η βασική θεραπευτική αντιμετώπιση με τα καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Για τον λόγο αυτό πρόσφατα έχουν ξεκινήσει προγράμματα προληπτικού ελέγχου με διενέργεια αξονικής τομογραφίας θώρακος χαμηλής δόσης (Low Dose Computed Tomography) ώστε να ανακαλυφθούν ύποπτοι όζοι στον πνεύμονα.
Ρομποτική Χειρουργική
Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί εξέλιξη και τελειοποίηση της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, του τομέα δηλαδή εκείνου της χειρουργικής που αποσκοπεί στην διεκπεραίωση χειρουργικών επεμβάσεων με ελαχιστοποίηση του τραύματος. Συνδυάζει όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής και θωρακοσκοπικής χειρουργικής με ταυτόχρονη επίτευξη μεγαλύτερης χειρουργικής ακρίβειας.
Η είσοδος της ρομποτικής τεχνολογίας στη χειρουργική χρονολογείται από το 1985 με χρήση ρομποτικού συστήματος για κατευθυνόμενες βιοψίες εγκεφάλου. Έκτοτε, η εξέλιξη στα ρομποτικά συστήματα υπήρξε αλματώδης με συστήματα πρώτης και δεύτερης γενιάς. To επικρατέστερο σύστημα στην παγκόσμια αγορά είναι το Ρομποτικό σύστημα Da Vinci Xi από την αμερικάνικη εταιρεία Intuitive. Το 2000, το ρομποτικό αυτό σύστημα ήταν το πρώτο που έλαβε έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA, Food and Drug Administration)2 για χρήση σε Λαπαροσκοπικές και Θωρακοσκοπικές επεμβάσεις. Η συνεχής εξέλιξη και βελτιστοποίηση της τεχνολογίας οδήγησε στην χρήση την τελευταία 5ετία του Davinci Xi που είναι και το πλέον σύγχρονο ρομποτικό σύστημα.
Αρχές Λειτουργίας DaVinci Xi Ρομποτικού Συστήματος
Το ρομποτικό σύστημα αποτελείται από 3 βασικά μέρη:
Α) Την χειρουργική κονσόλα (surgeon console) στην οποία κάθεται ο χειρουργός και χειρίζεται με ειδικούς μοχλούς τους βραχίονες και τα εργαλεία βλέποντας ταυτόχρονα τρισδιάστατη εικόνα του χειρουργικού πεδίου. Η τρισδιάστατη οπτική επιτυγχάνεται με σύστημα πολλαπλών αμφίκυρτων φακών που προσομοιάζει με την φυσιολογία του ανθρώπινου ματιού. Η κονσόλα είναι έτσι σχεδιασμένη ώστε να συντονίζει την όραση με τις κινήσεις του χειρουργού προσομοιάζοντας στην ανοιχτή χειρουργική ελαχιστοποιώντας όμως το χειρουργικό τραύμα.
Β) Ένα σύστημα 4 βραχιόνων (patient cart) το οποίο τοποθετείται πάνω από τον ασθενή και το οποίο φέρει τους βραχίονες του ρομπότ πάνω στους οποίους εφαρμόζουν τα ανάλογα εργαλεία που χρειάζονται για κάθε χειρουργική επέμβαση. Οι βραχίονες αυτοί τοποθετούνται στο σώμα του ασθενούς μέσω πολύ μικρών οπών (8 χιλιοστά) και διαμέσου ειδικών κυλινδρικών σωλήνων εισαγωγής (ports). Οι σωληνίσκοι αυτοί είναι έτσι σχεδιασμένοι ώστε να ασκούν τη λιγότερη δυνατή πίεση στο κοιλιακό ή θωρακικό τοίχωμα του ασθενούς μέσω της τεχνολογίας του απόμακρου κέντρου (remote center technology), παρουσίας δηλαδή ενός και μόνο σταθερού σημείου γύρω από το οποίο εκτελούνται οι κινήσεις των βραχιόνων. Μέσω αυτών των βραχιόνων εισάγονται είτε από τον βοηθό χειρουργού είτε από την εργαλειοδότρια τα αντίστοιχα εργαλεία του συστήματος και η κάμερα η οποία τοποθετείται συνήθως σε κεντρικό βραχίονα. Το ρομποτικό σύστημα διαθέτει στη μνήμη του κάθε χειρουργική επέμβαση ώστε οι βραχίονες να τοποθετούνται σε κατάλληλη θέση (docking) αφενός ώστε να υπάρχει πάντα το όργανο στόχος (target anatomy) και αφετέρου να μην υπάρχει σύγκρουση μεταξύ των βραχιόνων. Η τοποθέτηση του συστήματος των βραχιόνων γίνεται πάντα με την καθοδήγηση του χειρουργού και του υπεύθυνου τεχνικού της εταιρείας που προμηθεύει το ρομποτικό σύστημα.
Πάνω σε αυτούς του βραχίονες προσαρμόζονται τα ειδικά εργαλεία Endowrist. Τα εργαλεία αυτά είναι έτσι σχεδιασμένα ώστε να μεταφέρουν με ακρίβεια τις κινήσεις του χειρουργού κονσόλας και μάλιστα με ακόμα μεγαλύτερη ακρίβεια καθώς εξαλείφουν τον φυσιολογικό τρόμο και με μεγαλύτερο εύρος κινήσεως από αυτόν του ανθρώπινου βαθμού παρέχοντας 7 βαθμούς άρθρωσης . Αυτό αποτελεί πλεονέκτημα σε σχέση με τις λαπαροσκοπικές και θωρακοσκοπικές επεμβάσεις στις οποίες χρησιμοποιούνται κατά κανόνα άκαμπτα εργαλεία.
Γ) Τροχήλατος Πύργος με οθόνη υψηλής ευκρίνειας , καταγραφικό και υποδοχή για τον φωτισμό (vision cart). Μέσω της οθόνης αυτής, όλη η χειρουργική, αναισθησιολογική και νοσηλευτική ομάδα παρακολουθεί την επέμβαση. Η οθόνη διαθέτει επίσης και τεχνολογία αφής ως ένα επιπλέον βοήθημα για τον χειρουργό και την επικοινωνία του με την χειρουργική ομάδα.
Όλες οι κινήσεις του ρομποτικού συστήματος γίνονται υπό τον πλήρη έλεγχο και καθοδήγηση του χειρουργού όπως επίσης και η χρήση της κάμερας. Το ρομποτικό μηχάνημα δεν αντικαθιστά τον χειρουργό αλλά ενισχύει την εργονομία και τις δεξιότητες του χειρουργού .
Χειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου του Πνεύμονα
Βασική προτεραιότητα μετά από ανακάλυψη ενός όζου ή όγκου στον πνεύμονα είναι η σταδιοποίηση και η προσπάθεια ταυτοποίησης με βιοψία. Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει τη βρογχοσκόπηση, την κατευθυνόμενη με βελόνα υπό αξονικό τομογράφο βιοψία ή τη χειρουργική βιοψία. Η σταδιοποίηση γίνεται με PET scan και μαγνητική εγκεφάλου.
Σημαντική, επίσης, είναι η επεμβατική σταδιοποίηση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου εφόσον υπάρχει ένδειξη με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EBUS)3. Εφόσον η νόσος εντοπίζεται σε αρχικό στάδιο προτιμάται η χειρουργική επέμβαση εξαρχής. Σε περίπτωση προχωρημένων σταδίων προηγείται χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία (εισαγωγική θεραπεία).
Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα περιλαμβάνει την αφαίρεση του όγκου ή όζου μαζί με το τμήμα του πνεύμονα στο οποίο βρίσκεται. Η επέμβαση ονομάζεται λοβεκτομή. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου αφαιρούνται πάντοτε λεμφαδένες από διάφορες θέσεις του μεσοθωρακίου προς πληρέστερη σταδιοποίηση. Η βαρύτητα των επεμβάσεων οφείλεται βασικά σε 2 παράγοντες. Πρώτον, στη φύση αυτή καθεαυτή της επέμβασης καθώς αφαιρείται σημαντικό τμήμα του πνεύμονα και δεύτερον στον τρόπο με τον οποίο γίνεται (ανοιχτή θωρακοτομή ή ενδοσκοπική χειρουργική).
Η αποφυγή της θωρακοτομής και η διενέργεια της επέμβασης με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο έχει μεγάλα οφέλη για τον ασθενή. Οι συχνότερες επιπλοκές μετά από επεμβάσεις αφαίρεσης πνεύμονα προέρχονται από το αναπνευστικό σύστημα και συνίστανται σε λοίμωξη του αναπνευστικού, ατελεκτασία πνεύμονα από παρουσία πολλαπλών εκκρίσεων και αδυναμία αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Μεγάλο ρόλο σε αυτό διαδραματίζει ο μετεγχειρητικός πόνος ο οποίος είναι μεγαλύτερος σε περίπτωση θωρακοτομής.
Οφέλη της Ρομποτικής Χειρουργικής
Τα οφέλη της Ρομποτικής χειρουργικής2,4 συνίστανται τόσο σε ογκολογικά όσο και σε μετεγχειρητικά. Η τρισδιάστατη απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου μέσω της στερεοσκοπικής όρασης μαζί με τη μεγέθυνση που προσφέρει η ρομποτική τεχνολογία δίνει στο χειρουργό καλύτερη οπτική. Η ακρίβεια των κινήσεων και η εξάλειψη του φυσιολογικού τρόμου προσφέρει τη δυνατότητα πραγματοποίησης πολύπλοκων επεμβάσεων που ενδεχομένως να ήταν αρκετά πιο δύσκολο να γίνουν με την κλασική Θωρακοσκοπική τεχνική ή ακόμα και με την ανοιχτή.
Πρωταρχικός στόχος είναι η επίτευξη ενός πλήρους ογκολογικού χειρουργείου το οποίο επιτυγχάνεται με τη ρομποτική τεχνική. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός φαίνεται από διάφορες μελέτες ότι είναι πληρέστερος.
Μετεγχειρητικώς, η πορεία των ασθενών είναι σαφώς ομαλότερη σε σχέση με την ανοιχτή τεχνική. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ολιγότερος και ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί άμεσα μετεγχειρητικά την ημέρα του χειρουργείου. Η δυνατότητα της άμεσης κινητοποίησης και της διενέργειας των αναπνευστικών ασκήσεων είναι ο καθοριστικότερος παράγοντας μείωσης των επιπλοκών. Ο χρόνος νοσηλείας είναι συντομότερος (μέσος όρος 3 ημέρες), η διάρκεια παραμονής του σωλήνα παροχέτευσης μικρότερη και ο ασθενής μπορεί να επανέλθει στην καθημερινότητά του γρηγορότερα και ομαλότερα. Επίσης, η γενική του κατάσταση του επιτρέπει πιο άμεσα να υποβληθεί σε πιθανή μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.
Οι μελέτες5,6 δείχνουν ότι η ρομποτική χειρουργική υπερτερεί έναντι της ανοιχτής χειρουργικής καθώς μειώνονται οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, ο χρόνος νοσηλείας μειώνεται και η ποιότητα ζωής μετά το χειρουργείο είναι καλύτερη. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα ογκολογικά αποτελέσματα είναι ισάξια καθώς δεν παραβιάζονται οι αρχές της ογκολογικής χειρουργικής.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Barta JA, Powell CA, Wisnivesky JP. Global Epidemiology of Lung Cancer. Ann Glob Health 2019; 85: 8.
- Lanfranco AR, Castellanos AE, Desai JP, Meyers WC. Robotic surgery: a current perspective. Ann Surg 2004; 239: 14-21.
- NCCN Guidelines 2023
- Zirafa CC, Romano G, Key TH, et al. The evolution of robotic thoracic surgery. Ann Cardiothorac Surg 2019; 8: 210-217.
- O’Sullivan KE, Kreaden US, Hebert AE,et al. A systematic review and meta-analysis of robotic versus open and video-assisted thoracoscopic surgery approaches for lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2019; 28: 526-534.
- Kent M, Wang T, Whyte R, et al. Open, video-assisted thoracic surgery, and robotic lobectomy: review of a national database. Ann Thorac Surg 2014; 97: 236-242.
CMJ 2023; 4: 282-284
