Νεώτερα για την Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

Κουλούρης Νικόλαος

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί και η οποία χαρακτηρίζεται από τον εν μέρει μόνο αναστρέψιμο περιορισμό της εκπνευστικής ροής των αεραγωγών. Ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής είναι προοδευτικά επιδεινούμενος και σχετίζεται με μία παθολογική φλεγμονώδη απάντηση του πνεύμονα σε βλαπτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες, κυρίως δε τον καπνό του τσιγάρου. Αν και η ΧΑΠ προσβάλλει το αναπνευστικό, δεν παύει να έχει σημαντικές συστηματικές επιπτώσεις.

Η ΧΑΠ ως γνωστόν, είναι νόσος των ηλικιωμένων, ειδικά σε άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω. Στην Ελλάδα έχουν διεξαχθεί 2 μελέτες σε εθνικό δείγμα για τον υπολογισμό του επιπολασμού της ΧΑΠ. Στην μια  μελέτη βρέθηκε επιπολασμός 8.4% (11.6% στους άνδρες, 4.8% στις γυναίκες). Στην άλλη ο επιπολασμός εκτιμήθηκε στο 10.6% (5.5% στις αγροτικές και 13.6% στις αστικές περιοχές). Σημαντικό  επιδημιολογικό χαρακτηριστικό της νόσου είναι οι οξείες εξάρσεις (παροξύνσεις) που σχετίζονται τόσο με αυξημένη θνησιμότητα, νοσηρότητα (νοσηλεία σε ΜΕΘ ή νοσοκομείο) αλλά και με επιδείνωση της ασθένειας μετά από κάθε συμβάν, όπως επίσης το αυξημένο οικονομικό κόστος της νόσου, ιδίως κατά τις παροξύνσεις.  το κάπνισμα αποτελεί στη τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα προκλήσεως της ΧΑΠ, στην Ελλάδα όπως και σε πολλές άλλες χώρες τον κόσμο. Υποψία για ΧΑΠ πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή πάνω από 40 ετών που παρουσιάζεται με δύσπνοια, χρόνιο βήχα και απόχρεμψη και οποίος έχει έκθεση σε παράγοντες κινδύνου, οπως το κάπνισμα.

Όλοι οι ασθενείς με υποψία ΧΑΠ πρέπει να αποστέλλονται σε πιστοποιημένο ιατρείο ή εργαστήριο για την διενέργεια μιας άρτιας τεχνικώς σπιρομέτρησης προ και μετά βρογχοδιαστολή προκειμένου να τεθεί η σωστή διαγνωση εν συνδυασμο με την κλινικη εικόνα και την έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες.

Αφού τεθεί η διάγνωση είναι απαραίτητο να καθοριστεί το στάδιο βαρύτητας της νόσου. Οι ταξινομήσεις βαρύτητας καθορίζουν την πρόγνωση και το επίπεδο της φαρμακευτικής αγωγής που θα πρέπει να χορηγηθεί. Το στάδιο βαρύτητας καθορίζεται από την ποσοτική εκτίμηση της αποφρακτικής βλάβης των αεραγωγών με την βοήθεια της ποσοστιαίας μείωσης της FEV₁ από την προβλεπόμενη τιμή (Εικόνα 1).

Η σπιρομετρική εκτίμηση του σταδίου βαρύτητας σε 4 στάδια, συνδέεται με την βαρύτητα των συμπτωμάτων, την συχνότητα των παροξύνσεων και καθορίζει το επίπεδο της χρόνιας φαρμακευτικής αγωγής για τον έλεγχο της νόσου.

Αντιμετώπιση της ΧΑΠ

Η αποτελεσματική αντιμετώπιση της ΧΑΠ περιλαμβάνει: (1) Εκτίμηση της βαρύτητας² (2) μείωση παραγόντων κινδύνου, (3) θεραπεία σταθερής ΧΑΠ, (4) Θεραπεία παροξύνσεων.

Η θεραπεία της έχει ως στόχο την μείωση των συμπτωμάτων και την ελάττωση της συχνότητας και της βαρύτητας των παροξύνσεων. Στα γενικά θεραπευτικά μέτρα περιλαμβάνονται η διακοπή καπνίσματος, η σωματική άσκηση, η σωστή διατροφή, η διαχείριση των συνοσηροτήτων και οι εμβολιασμοί.

Φαρμακευτική Θεραπεία

Βρογχοδιασταλτικά: Συμπεριλαμβάνονται οι β2-διεγέρτες και τα αντιχολινεργικά. Χρησιμοποιούνται κατ’ επίκληση ή τακτικά για πρόληψη ή ανακούφιση των συμπτωμάτων (Evidence A). Τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης βελτιώνουν τον FEV₁, τη δύσπνοια, την ποιότητα ζωής και τις παροξύνσεις (Evidence A). Ο συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών άλλων φαρμακευτικών κατηγοριών βελτιώνει την αποτελεσματικότητα με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (Evidence B).

Εισπνεόμενα Κορτικοστεροειδή (ICS): Τα ICS βελτιώνουν τα συμπτώματα, την αναπνευστική λειτουργία και την ποιότητα ζωής και μειώνουν τη συχνότητα των παροξύνσεων σε ασθενείς με ΧΑΠ και FEV₁ <60% προβλ. (Evidence A). Η θεραπεία με ICS σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας αλλά όχι με άλλες σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες (Evidence A). Η μονοθεραπεία με ICS δεν συνιστάται σε ασθενείς με ΧΑΠ.

Συνδυασμοί Εισπνεόμενων Φαρμάκων: Οι συνδυασμοί LABA/ICS είναι πιο αποτελεσματικοί από τα συστατικά τους στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και της ποιότητας ζωής αλλά και στη μείωση των παροξύνσεων σε ασθενείς με μέτρια (Evidence B) έως πολύ σοβαρή ΧΑΠ (Evidence A). Η προσθήκη LABA/ICS στο τιοτρόπιο: βελτιώνει αναπνευστική λειτουργία & ποιότητα ζωής, ενώ μπορεί να μειώσει περαιτέρω τις παροξύνσεις (Evidence B) – ωστόσο, χρειάζονται περισσότερες μελέτες.

Αναστολείς Φωσφοδιεστεράσης 4 (PDE-4): Σε ασθενείς με σοβαρή και πολύ σοβαρή ΧΑΠ (GOLD 3 και 4) με ιστορικό συχνών παροξύνσεων και συμπτώματα χρόνιας βρογχίτιδας, ο αναστολέας PDE-4 ροφλουμιλάστη, μειώνει τις παροξύνσεις που χρειάζονται κορτικοστεροειδή PO (Evidence A)

Θεοφυλλίνη: είναι λιγότερο αποτελεσματική και λιγότερο καλά ανεκτή από τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης και δεν συνιστάται όταν αυτά είναι διαθέσιμα.

Θεραπεία Υποκατάστασης α1-αντιθρυψίνης: Ασθενείς με γενετική έλλειψη και εγκατεστημένο εμφύσημα μπορεί να είναι υποψήφιοι (Evidence C).

Βλεννολυτικά: Δεν συνιστάται η εκτεταμένη χρήση τους (Evidence D). Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι, σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν ICS, η καρβοκυστεΐνη ή η N-ακετυλκυστεΐνη μπορεί να μειώσουν τις παροξύνσεις (Evidence B).

Αντιβηχικά: Δεν συνιστώνται (Evidence D).

Ανοσοτροποποιητικά (ανοσοδιεγερτικά, ανοσορρυθμιστικά): Δεν συνιστώνται προς το παρόν.

Συστηματικά Κορτικοστεροειδή: Δεν συνιστώνται σε σταθερή ΧΑΠ.

Η φαρμακευτική θεραπεία βασίζεται στα μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά. Σε αυτά ανήκουν οι β2- μακράς διάρκειας δράσης ((LABA: σαλμετερόλη, φορμοτερόλη, βιλαντερόλη, ολοδατερόλη, ινδακατερόλη) και τα μακράς δράσης αντιχολινεργικά (LAMA: τιοτρόπιο, ακλιδίνιο, ουμεκλιδίνιο, γλυκοπυρόνιο).

Τα φάρμακα αυτά βελτιώνουν τα συμπτώματα και την αναπνευστική λειτουργία του ασθενούς, ενώ έχουν επίδραση και στη μείωση των παροξύνσεων. Αν και δεν υπάρχει προτίμηση ανάμεσα σε LABA ή LAMA ως μονοθεραπεία πιθανώς να προηγείται ο LAMA λόγω καλύτερης δράσης στην ελάττωση των παροξύνσεων. Η φαρμακευτική θεραπεία του ασθενούς όταν δεν επιτυγχανεται με μονοθεραπεία επιχειρείται η διπλή βρογχοδιαστολή. Στη χρόνια βρογχίτιδα η πρώτη επιλογή είναι η προσθήκη εισπνεόμενων κορτικοειδών (ICS) καθώς ο συνδυασμός τους με LABA έχει δειχθεί να μειώνει τη συχνότητα των παροξύνσεων. 

Μια άλλη επιλογή στη χρόνια βρογχίτιδα είναι η ροφλουμιλάστη. Η ροφλουμιλάστη είναι αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης-4 (PDE4) και έχει δειχθεί ότι σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ που έχουν χρόνιο βήχα, παραγωγή πτυέλων και συχνές παροξύνσεις μπορεί να ελαττώσει τη συχνότητα των παροξύνσεων. Ανεξαρτήτως ηλικίας οι πάσχοντες πρέπει να εμβολιάζονται κατά της γρίπης και του πνευμονιοκόκκου. Η διακοπή καπνίσματος αποτελεί την παρέμβαση με την μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα.

Οξυγονοθεραπεία: Η οξυγονοθεραπεία χορηγείται σε κάθε ασθενή με αναπνευστική ανεπάρκεια και να στοχεύει στην επίτευξη κορεσμού spaO2% > 90%. Η χορήγηση κατ’ οίκον οξυγονοθεραπείας αποτελεί συνήθη πρακτική στους ασθενείς με ΧΑΠ και υποξυγοναιμία, καθώς η μακροχρόνια αγωγή αυξάνει την επιβίωση.

Τακτική Σωματική Άσκηση – Αποκατάσταση

Τα προγράμματα αποκατάστασης αφορούν συνδυασμένη παρέμβαση που  αφορά εκμάθηση αναπνοών, ενίσχυση μυϊκής λειτουργίας, φυσικοθεραπεία, διατροφή,  ψυχολογική υποστήριξη. Πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον 6 εβδομάδες, ενώ η μεγαλύτερη διάρκεια και επανάληψη των προγραμμάτων ενισχύουν τις πιθανότητες επιτυχίας.  

Μη Επεμβατικός Αερισμός (NIV)

Ο NIV είναι μια προσέγγιση με εφαρμογή πιέσεων σε εισπνευστικό και εκπνευστικό επίπεδο με σκοπό τη μείωση της μυϊκής κόπωσης. Ο συνδυασμός NIV με LTOT μπορεί να είναι χρήσιμος σε μια επιλεγμένη ομάδα ασθενών, ιδιαίτερα σε εκείνους με σοβαρή ημερήσια υπερκαπνία.

Χειρουργικές Επιλογές:

Θεραπεία μείωσης πνευμονικών όγκων (lung volume reduction surgery, LVRS): Βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα άνω λοβών και μειωμένη ικανότητα για άσκηση μετά από αποκατάσταση (Evidence A). Έχει υψηλό κόστος σε σύγκριση με τις μη χειρουργικές επιλογές.

Μεταμόσχευση πνευμόνων: Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ βελτιώνει ποιότητα ζωής και λειτουργική ικανότητα αλλά όχι επιβίωση. Η περιορισμένη διαθεσιμότητα προγραμμάτων και οργάνων και το μεγάλο κόστος περιορίζουν την εφαρμογή τους.

Συμπέρασμα

Η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρία (ΕΠΕ) το 2019 ανέλαβε την πρωτοβουλία να θεσπίσει θέσεις ομοφωνίας από τις οποίες προκύπτουν οδηγίες αντιμετώπισης για το συχνό νόσημα της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) στην Ελλάδα. Ο σκοπός της πρωτοβουλίας της ομάδας εργασίας της ΧΑΠ της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ΕΠΕ) είναι να προτείνει όσο το δυνατόν πιο ενημερωμένες αλλά και τεκμηριωμένες πληροφορίες σχετικά με τις νέες εξελίξεις στον τομέα αυτό με σκοπό οι ασθενείς να λάβουν τη βέλτιστη δυνατή φροντίδα, αλλά και οι ιατροί που ασχολούνται με το νόσημα αυτό να πράττουν σωστά σύμφωνα με τα ισχύοντα στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ). Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε στην παραγωγή αυτών των προτάσεων είναι η συμφωνία γνώμης ειδικών (expert opinion report). Η ομάδα ειδικών συστάθηκε με πρωτοβουλία της ομάδας ΧΑΠ και της ΕΠΕ. Είναι δε η πρώτη φορά στην Ελλάδα που επιχειρείται παραγωγή εθνικών θέσεων ομοφωνίας στην διάγνωση και αντιμετώπιση της ΧΑΠ. Ανάμεσα στα κυριότερα σημεία είναι ότι:

1. Προτείνεται ένα αναθεωρημένο σύστημα βαρύτητας και αξιολόγησης του κινδύνου για αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Το σύστημα ταξινόμησης του κινδύνου συμπεριλαμβάνει τη εξέταση της σπιρομέτρησης ως βασικό προσδιοριστή βαρύτητας.
2. Δίνονται οι βασικές κατευθύνσεις της αντιμετώπισης της σταθερής νόσου με φαρμακολογικές και μη φαρμακολογικές μεθόδους
3. Ορίζονται οι οξείες παροξύνσεις της ΧΑΠ και ταξινομούνται σε επίπεδα βαρύτητας και προτείνονται πρακτικοί αλγόριθμοι αντιμετώπισης κατ’ οίκον ή παραπομπής στο νοσοκομείο
4. Δίνονται τα κριτήρια και οι πρακτικές συμβουλές για την κατ’ οίκον οξυγονοθεραπεία και για την σύσταση χρήσης μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού σε υποομάδες ασθενών με σοβαρή νόσο και αναπνευστική ανεπάρκεια

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. https://www.cdc.gov/copd/data.html
2. https://www.cdc.gov/dotw/copd/index.html#:~:text=COPD%20affects%20more%20than %2015,smoke%20and%20other%20air%20pollutants.
3. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2022. Available from: http://www.goldcopd.org/.
4. Drugs for COPD. Med Lett Drugs Ther. 2017 Apr 10;59(1518):57-62
5. Drug Information Articles on https://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/druginformation/general-drug-information (accessed February 16, 2022)
6. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of COPD. Eur Respir J. 2004; 23: 932-946.
7. Jones SM, Albert P, Warburton CJ, et al. Effect of a case management study on primary care use and prescribing for AECOPD. Thorax 2009; 64(Suppl IV): A75–A174.
8. Ritchie AI, Baker JR, Parekh TM, et al. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2020. Am J Respir Crit Care Med. 2021; 204: 14-22.

CMJ 2022; 4: 238-242