Μηνιγγιτιδοκοκκικό Εμβόλιο: Πόσο Σημαντικό Είναι;

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Meningococcal Vaccine: How Important Is It?

Η Neisseria meningitides, ένα gram-αρνητικό διπλόκοκκο βακτήριο, είναι συχνός ασυμπτωματικός έποικος του ρινοφάρυγγα και μπορεί σπάνια να προκαλέσει διηθητική νόσο υπό την μορφή της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας και της κεραυνοβόλου μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας. Οι μηνιγγιτιδόκοκοι προκαλούν επίσης πνευμονία, σηπτική αρθρίτιδα, περικαρδίτιδα, ουρηθρίτιδα και επιπεφυκίτιδα. Ακόμη και όταν η νόσος διαγνωστεί εγκαίρως και εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία, η θνητότητα εκτιμάται ότι ανέρχεται στο 5-10%. Περίπου 30% των επιβιωσάντων εμφανίζουν σοβαρά κατάλοιπα, με ελλείματα στην φυσική, νοητική και ψυχολογική λειτουργία¹. Στα πρώιμα στάδια, η διηθητική μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος συχνά παρουσιάζεται με μη ειδικά συμπτώματα και ως εκ τούτου η διάγνωση είναι δύσκολη. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία η νόσος μπορεί να εξελιχτεί ταχέως με τον ασθενή να αποθνήσκει εντός 24-48ωρών. Η μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος μπορεί να μεταδοθεί από άτομο σε άτομο δια μέσου της στενής επαφής (βήχας ή φίλημα) ή μακράς επαφής, ειδικότερα μεταξύ ατόμων που διαμένουν στην αυτήν οικία².

Υπάρχουν 13 διαφορετικές οροομάδες της N. Meningitidis, έξι εκ των οποίων προκαλούν την πλειονότητα της διηθητικής νόσου (Α, B, C, W135, X και Y). Αυτά τα στελέχη διαφέρουν όσον αφορά την γεωγραφική κατανομή και ενίοτε στην εκδήλωση της νόσου.

Ο ορότυπος Β της N. Meningitides προκαλεί πλέον του 50% των περιπτώσεων στις ΗΠΑ και περίπου το 90% στην Ευρώπη αφ’ ότου εισήχθη ο επιτυχής εμβολιασμός με το συνεζευγμένο εμβόλιο MenC, σε κράτη όπου υπήρχε πρόγραμμα εμβολιασμού εν είδει ρουτίνας εναντίον του MenC^3,4.

Ο MenB σε αντίθεση με τις άλλες οροομάδες, έχει πτωχή ανοσολογική θήκη και για αυτό τον λόγο εξηγείται γιατί έχει καθυστερήσει η εξέλιξη στην ανάπτυξη αποτελεσματικού εμβολίου⁵.

Με βάση τη σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα που συνυπάρχουν με την μηνιγγιτιδοκοκκική  νόσο, αυτή παραμένει ένα μεγάλο πρόβλημα της Δημόσιας υγείας το οποίο το καλύτερο είναι να προλαμβάνεται δι’ εμβολιασμού. Διάφορες χώρες έχουν εφαρμόσει προγράμματα εμβολιασμού με την εκλογή του ειδικού εμβολίου (-ων) βασιζόμενα στην τοπική επικράτηση του ορότυπου (-ων) της N. Meningitides και στοχεύοντα στις πληθυσμιακές ομάδες υψηλού κινδύνου. Το πολυσακχαριδικό μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο είναι διαθέσιμο πλέον των 40 ετών, αλλά η χρήση του περιορίζεται από την υπ’ αυτού αδυναμία για την παραγωγή ανοσολογικών αναμνηστικών αντιδράσεων, υποαντιδράσεις μετά επαναλαμβανόμενες δόσεις και απουσία δραστικότητας εναντίον των ρινοφαρυγγικών φορέων⁶. Το 1999, εισήχθηκαν τα πρώτα συνεζευγμένα μηνιγγιτιδοκοκκικά εμβόλια τα οποία έχουν επιτυχώς υπερνικήσει ορισμένες ελλείψεις του πολυσακχαριδικού εμβολίου κα ελάττωσαν τη συχνότητα της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου δια της προστασίας αμφοτέρων του  ατόμου και πληθυσμού.

Υπάρχουν σήμερα μηνιγγιτιδοκοκκικά εμβόλια τα οποία βοηθούν στην προστασία εναντίον πέντε οροομαδών της μηνιγγιτιδοκοκκικής βακτηριαιμίας, περιλαμβανομένων των οροτύπων B, C και Υ. Τα μηνιγγιτιδοκοκκικά εμβόλια δεν μπορεί να προλαμβάνουν όλες τις περιπτώσεις της νόσου, αλλά, αυτά μπορεί να προστατεύσουν σημαντικό πληθυσμό ο οποίος μπορεί να νοσήσει εάν δεν έχει εμβολιαστεί.

Παράγοντες Κινδύνου για Διηθητική Νόσο: Αν και ολιγότερο του 1-5% των ατόμων που εκτέθηκαν στο μικροοργανισμό αναπτύσσουν διηθητική νόσο⁷, είναι γνωστό ότι τα χαρακτηριστικά του μικροοργανισμού, ξενιστού και περιβάλλοντος πιθανώς διαδραματίζουν ρόλο στην παθογένεση της νόσου. Σχετικά με τον μικροοργανισμό, τα καψικά στελέχη της N.Meningitidis είναι πολύ πιθανόν να προκαλούν διηθητική νόσο καθόσον η πολυσακχαριδική θήκη αποτελεί σημαντικό μολυσματικό παράγοντα συμβάλλοντας στην αποτροπή της οψωνοποιήσεως όπως επίσης του συμπληρώματος και της διευκολύνσεως της υπό των φαγοκυττάρων θανατώσεως του μικροοργανισμού⁸.

Οι παράγοντες του ξενιστού που προκαλούν την έλλειψη της προστατευτικής βακτηριοκτόνου δραστικότητας (οφειλόμενη στην ανεπάρκεια του συμπληρώματος) είναι επίσης παράγοντες κινδύνου για διηθητική μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο. Αυτοί περιλαμβάνουν τη λειτουργική ή ανατομική ασπληνία, καταστάσεις με παρατεταμένες ανεπάρκειες συμπληρώματος (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος), φάρμακα τα οποία αναστέλλουν τις σχετικές ανοσολογικές αντιδράσεις του ξενιστού (π.χ. εκουλιζουμάμπη)⁹.

Καταστάσεις συνοδευόμενες με πτωχές αντισωματικές αντιδράσεις (π.χ. συγγενής ή επίκτητη υπογαμμασφαιριναιμία) επίσης συμβάλλουν ως παράγοντες κινδύνου για διηθητική νόσο¹⁰.

Στους περιβαλλοντολογικούς παράγοντες περιλαμβάνονται η συνάθροιση και η στενή επαφή με άτομο φορέα του μικροοργανισμού.

Ενδείξεις του εμβολίου: Το εμβόλιο ενδείκνυται εν είδη ρουτίνας για άτομα ηλικίας 10 ετών ή μεγαλύτερα που έχουν αυξημένο κίνδυνο για οροομάδα (τύπο) Β των μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων (ιδέ ανωτέρω) και περιλαμβάνουν:

• Άτομα που είναι σε κίνδυνο λόγω επιπολασμού της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου Β.
• Άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία.
• Άτομα με παρατεταμένη ανεπάρκεια του συμπληρώματος (π.χ. C3, C5-9, προπερδίνη, παράγων D και παράγων H).
• Άτομα που λαμβάνουν φάρμακα που αναστέλλουν τις ανοσολογικές αντιδράσεις του ξενιστού (π.χ. εκουλιζουμάμπη).

Παιδιά: Το τετρασθενές μηνιγγιτιδοκοκκικό συνεζευγμένο εμβόλιο (MenACWY) συνιστάται για όλα τα παιδιά ηλικίας 11-18 ετών. Η πρώτη δόση θα πρέπει να χορηγηθεί κατά την ηλικία των 11-12 ετών και η αναμνηστική δόση κατά την ηλικία των 16 ετών. Για τους εφήβους που έλαβαν την πρώτη δόση μεταξύ 13 έως 15 ετών, η αναμνηστική δόση προτιμότερο είναι να χορηγηθεί μεταξύ 16^ου και 18^ου έτους ηλικίας, πριν φθάσει στην κορυφή αυξημένου κινδύνου. Έφηβοι που έλαβαν την πρώτη δόση του εν λόγω εμβολίου κατά την ηλικία των 16 ετών δεν χρειάζονται αναμνηστική δόση. Το μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο τύπου (οροομάδας) Β συνιστάται για παιδιά 10 έως 18 ετών που είναι αυξημένου κινδύνου για λοίμωξη από αυτόν τον τύπο (οροομάδα) Β λόγω υπάρξεως της νόσου στην περιοχή. Το εμβόλιο με τον τύπο Β μηνηγγιτιδοκόκκου μπορεί επίσης να χορηγηθεί σε οιονδήποτε ηλικίας 16-23 ετών για παροχή βραχείας διάρκειας προστασία έναντι των περισσοτέρων στελεχών του τύπου Β της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου. Οι ηλικίες 16-18 ετών είναι οι προτιμώμενες ηλικίες για εμβολιασμό.

Ενήλικες: Είτε το τετρασθενές μηνιγγιτιδοκοκκικό συνεζευγμένο εμβόλιο (MenACWY) ή μηνιγγιτιδοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο (MPSV4) είναι τα συνιστώμενα για ενήλικους εμβόλια, εάν είχαν μια από τις κατωτέρω καταστάσεις:

• Λειτουργική ή ανατομική ασπληνία.
• Ανεπάρκεια του συμπληρώματος.
• Εάν ταξιδεύουν ή διαμένουν σε χώρες που η νόσος είναι συχνή.
• Άτομα με διαπιστωμένο αυξημένο κίνδυνο επειδή ο τύπος (οροομάδα) A, C, W ή Y μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου ενδημεί στην περιοχή.
• Φοιτητές που διαμένουν σε ξενώνες.
• Νεοσύλλεκτοι στρατιώτες.

Αναμνηστικές δόσεις μπορεί να συσταθούν για ενήλικες που εξακολουθούν να είναι αυξημένου κινδύνου.

Το μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο οροομάδας (τύπου) Β συνιστάται για ενήλικους 19 ετών ή μεγαλύτερους που δεν έλαβαν το εμβόλιο προ της ηλικίας των 10 ετών και είναι αυξημένου κινδύνου για λοιμώξεις με τον τύπο Β οφειλομένου σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις, επειδή αυτοί λαμβάνουν ορισμένα φάρμακα, εάν εργάζονται σε μικροβιολογικό εργαστήριο και που εν είδη ρουτίνας ασχολούνται με την απομόνωση του μηνιγγιτιδόκοκκου ή ζουν σε περιοχή με ενδημική εμφάνιση της νόσου. Αυτό το εμβόλιο μπορεί επίσης να χορηγηθεί σε οιονδήποτε ηλικίας από 16 έως 23 ετών για την παροχή βραχείας διάρκειας προστασία εναντίον των περισσοτέρων στελεχών του τύπου Β. Η προτιμώμενη ηλικία για τον εμβολιασμό είναι μεταξύ 16-18 ετών.

Αντενδείξεις του εμβολιασμού αποτελούν η ύπαρξη στο ιστορικό του ατόμου σοβαρών, επικίνδυνων για τη ζωή αλλεργιών, η κύηση και ο θηλασμός.

Το εμβόλιο είναι καλώς ανεκτό και οι παρατηρούμενες αντιδράσεις είναι ήπιες, μπορεί να επισυμβούν μεταξύ της 3^ης και 7^ης ημέρας και περιλαμβάνουν ευαισθησία, ερυθρότητα ή οίδημα στην περιοχή ενέσεως, κόπωση, κεφαλαλγία, μυϊκό ή αρθρικό άλγος, πυρετό ή ρίγος, ναυτία ή διάρροια, ενώ η εμφάνιση αλλεργικής αντιδράσεως είναι πολύ σπάνια (εκτιμάται περίπου 1 σε ένα εκατομμύριο δόσεις).

Συμπέρασμα

Η N. Meningitidis παραμένει συνεχώς εξελισσόμενη νόσος με διαφορετικές και ποικίλλουσες γεωγραφικές αποκλίσεις. Τα διατιθέμενα σήμερα εμβόλια περιλαμβάνουν τους πέντε από τους έξι τύπους (οροομάδες) που προκαλούν την πλειονότητα της νόσου και σε ορισμένα εφαρμόζεται τακτικό πρόγραμμα εμβολιασμού. Τα προσφάτως διατιθέμενα περιλαμβάνουν την ευρεία διαθεσιμότητα των συνεζευγμένων μηνιγγιτιδοκοκκικών εμβολίων τα οποία καλύπτουν τέσσερις των πλέον συχνών οροομάδων (A, C, W, Y) που προκαλούν ανθρώπινη νόσο, είναι ανοσογενετικά για βρέφη/παιδιά και παρέχουν προστασία του πληθυσμού, ενώ πρόσφατα κυκλοφόρησε το εμβόλιο με τον ορότυπο Β. Επιπρόσθετα, η εφαρμογή του εμβολιασμού θα παράσχει τη δυνατότητα στην ελάττωση της συχνότητας της νόσου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Viner RM, Booy R, Johnson H, et al. Outcomes of invasive meningococcal serogroup B disease in children and adolescents (MOSAIC) a case control study. Lancet Neurol 2012; 11: 774-781.
2. Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2009; 27(Suppl2): B51-B63.
3. Wegner JD, Hightower AW, Facklam RR, et al. Bacterial meningitis in the United States, 1986: a report of multistate surveillance study. The bacterial Meningitis Study Group. J Infect Dis 1990; 162: 1316-1323.
4. Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/2004: contribution and experience of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006; 55: 887-896.
5. Pannatio D, Amicizia D, Lai PI, et al. Neisseria meningitides B vaccine. Expert Rev Vaccines 2011; 10: 1337-1351.
6. Crum-Cianflone N, Sullivan E. Meningococcal vaccination. Infect Dis Ther 2016; 5: 89=112.
7. Sarfatti A, Nadel S. How important is the meningococcal B vaccine? Clin Pract 2014; 11: 555-558.
8. Stephens DS, Apicella MA. Neisseria meningitides In: Mandell, Douglas and Bennet’s Principle and Practice of Infectious Diseases 8^th ed. Philadelphia, PA. Elsevier Saunders Inc. 2015 p.2425-2445.
9. Stephens DS. Conquering the meningococcus. FEMS Microbiol Rev 2007; 31: 1-4.
10. Struijk GH, Bouts AHM, Rijkers GT, et al. Meningococcal sepsis complicating eculizumab treatment despite prior vaccination. Am J Transplant 2013; 13: 819-820.