Κλινική Σημασία των Αιμοκαλλιεργειών σε Ασθενείς με Οξεία Πυελονεφρίτιδα

Άννα Μακίνα Κούση, Αγνή Κακαβέτση, Ιωάννης Κοντός, Κωνσταντίνος Σαφιολέας, Ελένη Κοτταρίδη

Περίληψη

Σκοπός: Οι αιμοκαλλιέργειες σε εμπύρετους ασθενείς νοσηλευόμενους με ανεπίπλεκτο οξεία πυελονεφρίτιδα αποτελούν σύμφωνα με ορισμένους, μέρος της αποδεκτής αντιμετωπίσεως. Πάντως, το ερώτημα παραμένει, κατά πόσον τα αποτελέσματα των αιμοκαλλιεργειών είναι απαραίτητα στην κλινική αντιμετώπιση των ασθενών με οξεία πυελονεφρίτιδα. Η παρούσα μελέτη αναφέρεται στο γεγονός πόσον συχνά τα αποτελέσματα των αιμοκαλλιεργειών είναι απαραίτητα σε ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα.

Μέθοδος: Σε μια αναδρομική παραστατική μελέτη συμπεριλήφθηκαν 285 ασθενείς, ηλικίας 26 μέχρι 85 ετών, με την διάγνωση οξεία πυελονεφρίτις με θετικές ουροκαλλιέργειες. Σε όλους τους ασθενείς ελαμβάνοντο αιμοκαλλιέργειες. Έγινε αξιολόγηση του συνδυασμού των αποτελεσμάτων των ουροκαλλιεργειών με την αλλαγή ή όχι της αντιβιοτικής θεραπείας.

Αποτελέσματα: Από τους 285 ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα και θετικές ουροκαλλιέργειες μόνον οι 45 (15,8%) είχαν θετικές αιμοκαλλιέργειες για το αυτό παθογόνο. Η ευαισθησία των απομονωθέντων βακτηρίων ήταν η αυτή και στις δύο ειδών καλλιέργειες και μόνον σε δύο ασθενείς υπήρξε κάποια διαφορά, που δεν επηρέασε, όμως την θεραπεία.

Συμπεράσματα: Με βάση τα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης δύναται να υποστηριχθεί η άποψη ότι οι αιμοκαλλιέργειες είναι σπανίως κλινικώς χρήσιμες στην αντιμετώπιση της οξείας πυελονεφρίτιδας και σπανίως διαφέρουν των αποτελεσμάτων των ουροκαλλιεργειών. Συνεπώς, η μη λήψη αιμοκαλλιεργειών δεν δύναται να θεωρηθεί ότι αποτελεί παράλειψη και επιπλέον μειώνεται σημαντικώς η δαπάνη της νοσηλείας.

Clinically Usefulness of Blood Cultures in Patients with Acute Pyelonephritis

Abstract

Objective: Data from previous studies suggest that blood cultures in patients with

uncomplicated acute pyelonephritis are of limited value. Our study was to determine how often blood cultures results instrumental is such cases.

Methods: A retrospective chart review of 285 patients admitted with diagnosis of acute pyelonephritis and positive urine cultures was performed. We compared blood culture to the urine culture results in order to evaluate the necessity of the former in the treatment of such patients.

Results: Of these 285 patients, only 45 (15.8%) had blood cultures positive for a pathogen. The organism identified was compared to that present in the patient’s urine culture. Only in two patients did the results differ without a secondary site of infection being found, but there results did not require a change in the antibiotic therapy based on the urine culture results.

Conclusions: Our study supported the hypothesis that blood cultures have limited utility in the clinical management of patients with uncomplicated pyelonephritis. Consequently, the omission of blood cultures might simplify management and would result in significant savings without compromising patients’ care.

Εισαγωγή

Οι λοιμώξεις των ουροφόρων οδών είναι πάρα πολύ συχνές στην κλινική πράξη. Οι ουρολοιμώξεις της κοινότητας είναι ιδιαιτέρως συχνές στις γυναίκες^1,2. Η οξεία πυελονεφρίτις είναι συχνή και σοβαρή λοιμώδης νόσος. Οι πλείστοι των ιατρών που διαγιγνώσκουν οξεία πυελονεφρίτιδα, συνιστούν την εισαγωγή των ασθενών προκειμένου να λάβουν παρεντερική αντιμικροβιακή αγωγή. Είναι σύνηθες όπως λαμβάνονται ουροκαλλιέργειες και εν πολλοίς, αιμοκαλλιέργειας εν είδει ρουτίνας για να αποτελέσουν τον οδηγό της αντιβιοτικής θεραπείας και οι ουροκαλλιέργειες συνήθως αναλαμβάνονται στους ασθενείς, κυρίες γυναίκες, την δεύτερη ή τρίτη ημέρα για να κατοχυρωθεί ότι είναι στείρες ^3,4. Μελέτες σε ενήλικες θήλεις ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα έχουν δείξει ότι η επίπτωση της βακτηριαιμίας είναι περίπου στο 29% ^5,6. Δεν αποτελεί έκπληξη ότι, στην πλειονότητα των ενηλίκων γυναικών με οξεία πυελονεφρίτιδα, να ανευρίσκονται τα ίδια βακτήρια στην ουροκαλλιέργεια και αιμοκαλλιέργεια με την ίδια αντιμικροβιακή ευαισθησία.

Σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν να καθοριστεί πόσον συχνά τα αποτελέσματα των αιμοκαλλιεργειών δύναται να μεταβάλλουν την αντιβιοτική θεραπεία σε ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα.

Υλικό και Μέθοδος

Η μελέτη είχε αναδρομική προοπτική αρχή. Στην μελέτη συμπεριελήφθηκαν 335 ενήλικες άνδρες και γυναίκες ηλικίας μεταξύ 19 και 84 έτη εισαχθέντες με την εικόνα της οξείας πυελονεφρίτιδας. Όλοι οι ασθενείς που επελέγησαν για την μελέτη είχαν τα ακόλουθα κριτήρια:

1. Ηλικία > 19 έτη.
2. Κλινικά σημεία και συμπτώματα υποδεικνύοντα οξεία πυελονεφρίτιδα π.χ. θερμοκρασία > 38^ο C, πυουρία, ευαισθησία κατά την πίεση στην οσφύ.

Κριτήρια αποκλεισμού ήταν:

1. Ιστορικό χρήσεως αντιβιοτικών τις προηγούμενες επτά ημέρες.
2. Παρουσία μονίμου ουροκαθετήρα.
3. Παρουσία γνωστών ανατομικών η λειτουργικών ανωμαλιών στο ουροποιητικό σύστημα.
4. Ασθενείς με μη σαφή διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας, π.χ. αρνητική ουροκαλλιέργεια ή παρουσία άλλης λοιμώξεως.
5. Παρουσία άλλων νόσων, π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, κίρρωση του ήπατος, νεφρική ανεπάρκεια και ανοσοκαταστολή.
6. Ασθενείς με κυστίτιδα.

Από όλους τους ασθενείς ελήφθηκε πλήρες ιστορικό, έγινε λεπτομερής φυσική και εργαστηριακή μελέτη (αιματολογικός βιοχημικός και  ακτινολογικός έλεγχος) ουροκαλλιέργειες και αιμοκαλλιέργειες.

Οι ουροκαλλιέργειες επαναλαμβάνονται μετά 48 ώρες από της ενάρξεως της θεραπείας, όπως επίσης δύο ημέρες και έξι εβδομάδες μετά την θεραπεία. Όλοι οι ασθενείς ευρίσκοντο υπό παρακολούθηση για έξι εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας.

Αποτελέσματα

Από τους 335 ασθενείς με εμπύρετο ουρολοίμωξη, μόνον οι 285 πληρούσαν τα κριτήρια προκειμένου να συμπεριληφθούν στην μελέτη. Τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών φαίνονται στον Πίνακα 1. Στους συνυπάρχοντες παράγοντες περιλαμβάνονται ο σακχαρώδης διαβήτης (40 ασθενείς), νεφρολιθίαση (10 ασθενείς), νευρογενής ουροδόχος κύστης (12 ασθενείς), και ανοσοκαταστολή (17 ασθενείς).

Όλοι οι συμπεριληφθέντες ασθενείς είχαν θετική καλλιέργεια ούρων, η οποία χρησιμοποιήθηκε ως οριστικό κριτήριο για την διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας, πέραν των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Η Escherichia coli ήταν ο πλέον συχνά απομονωθείς μικροοργανισμός στις ουροκαλλιέργειες σε 185 (65%), ακολουθημένη από τον Proteus mirabilis σε 10 (3,5%), Klebsiella pneumoniae σε 13 (4,5%), Pseudomonas aeruginosa σε 8 (2,8%), Coagulase-negative Staphylococci σε 5 (2%), μικτή λοίμωξη σε 8 (2,8%) και άλλοι μικροοργανισμοί σπανίως ανευρισκόμενοι, όπως είναι το Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Providencia SDD. κ.α. Ο αριθμός των απομονωθέντων αποικιών ήταν τουλάχιστον 100.000 βακτήρια/ml και μόνον σε 16 ασθενείς (5,6%) ο αριθμός ήταν μεταξύ 10.000 μέχρι 100.000 βακτήρια/ml.

Αιμοκαλλιέργειες ελήφθησαν σε όλους ασθενείς –  συνήθως δύο αιμοκαλλιέργειες σε κάθε ασθενή – και απέβησαν θετικές σε 45 ασθενείς, ήτοι ποσοστό 15,8%. Οι απομονωθέντες μικροοργανισμοί στις αιμοκαλλιέργειες ήταν η Escherichia coli σε 32 ασθενείς, Klebsiella spp. σε 6, Coagulase-negative Staphylococci σε 2, Enterococus σε 2, Proteus spp. σε 1 και Acinetobacter σε 2. Τα αποτελέσματα των αιμοκαλλιεργειών ήταν παράλληλα εκείνων των ουροκαλλιεργειών, εξαιρέσει δύο περιπτώσεων στις οποίες όμως το αποτέλεσμα δεν χρειάστηκε την αλλαγή της αντιβιοτικής θεραπείας που είχαν αρχίσει με βάση τα αποτελέσματα των ουροκαλλιεργειών. Δεν διαπιστώθηκαν διαφορές μεταξύ των εμπύρετων ασθενών που είχαν θετικές αιμοκαλλιέργειες και αυτών που δεν είχαν όσον αφορά τις ημέρες νοσηλείας προ της εισαγωγής στο νοσοκομείο, τη μέση διάρκεια χρόνου νοσηλείας και το μέσο χρόνο για την αποδρομή. Στους ασθενείς με θετικές αιμοκαλλιέργειες διαπιστώθηκαν ήπιες ακτινογραφικές ανωμαλίες σε 26 ασθενείς (9,1%).

Συζήτηση

Κατά τα προηγούμενα ολίγα χρόνια οι διάφοροι ερευνητές συνιστούσαν την λήψη, προ της θεραπείας των ασθενών με εμπύρετο οξεία πυελονεφρίτιδα, ουροκαλλιέργειας και αιμοκαλλιέργειας. Οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν σε ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα^7,8. Υπάρχει μια ξεχωριστή κατηγορία των γεροντικών εμπύρετων ασθενών στους οποίους οι αιμοκαλλιέργειες μπορεί επίσης να έχουν διαγνωστική αξία για την κλινική ορθότητα των ουροκαλλιεργειών ότι ο πυρετός σχετίζεται ουχί εμφανώς με τα αποτελέσματα των ουροκαλλιεργειών. Στην βιβλιογραφία υπάρχει μια αναφορά όσον αφορά την χρησιμότητα των ουροκαλλιεργειών και αιμοκαλλιεργειών μεταξύ εγκύων γυναικών με οξεία πυελονεφρίτιδα⁹. Η μελέτη αυτή περιλάμβανε 156 εγκύες γυναίκες με οξεία πυελονεφρίτιδα και έδειξαν ότι οι αιμοκαλλιέργειες έχουν περιορισμένη κλινική ωφελιμότητα, καθ’ όσον μόνον το 15% αυτών ήταν θετικές έναντι των ουροκαλλιεργειών. Σε μια άλλη προοπτική μελέτη με 583 ασθενείς εισαχθέντες με ανεπίπλεκτο οξεία πυελονεφρίτιδα, βρέθηκε ότι οι θετικές αιμοκαλλιέργειες ήταν 147 (ποσοστό 25%) και μόνον σε τέσσερις από τους 583 ασθενείς είχαν απομονωθεί διαφορετικά στελέχη από διαφορετικές καλλιέργειες, ενώ σε τέσσερις η λοίμωξη στα ούρα ήταν μεικτή¹⁰. Η ημετέρα μελέτη συγκριτικά με τις ήδη γνωστές^9-17 συμφωνεί ότι η χρησιμότητα για την αντιμετώπιση των ασθενών με οξεία πυελονεφρίτιδα είναι περιορισμένη. Στην πλειονότητα των ασθενών μας η αρχική αντιμικροβιακή θεραπεία ήταν η κατάλληλη και δεν χρειάστηκαν μεταβολές. Μόνον σε τέσσερις ασθενείς (1,4%) χρειάστηκε τροποποίηση από την αρχική θεραπεία.

Συμπέρασμα

Η ημετέρα μελέτη συμφωνεί με τις προηγούμενες μελέτες σύμφωνα με τις οποίες αν και αιμοκαλλιέργειες σπανίως μεταβάλλουν την θεραπεία, εξακολουθούν να παραμένουν χρήσιμες στην κατεύθυνση της θεραπείας για τους νοσοκομειακούς ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα. Τα αποτελέσματα των αιμοκαλλιεργειών δεν προκαλούν αλλαγές στην αντιβιοτική θεραπεία και ως εκ τούτου δεν είναι απαραίτητη η λήψη των σε ενήλικες ασθενείς με ανεπίπλεκτο οξεία πυελονεφρίτιδα. Πιθανότατα, όμως, οι αιμοκαλλιέργειες να είναι απαραίτητες σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών με οξεία πυελονεφρίτιδα, όπως είναι οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, ασθενείς στους οποίους η διάγνωση δεν είναι σαφής και ασθενείς που έχουν προηγούμενον ιστορικό ουρολοιμώξεως.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Krieger J. Urinary tract infections: what’s new? J Urol 2002; 168: 235-238.
2. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tact infections: Transmission and risk factors, incidence and costs. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 227241.
3. Smith WR, Mc Clish DK, Poses RM, Pinson AG, Miller ST, Bobo-Moseley L, Morrison RE, Lancaster DJ. Bacteremia in young urban woman admitted with pyelonephritis. Am J Med Sci 1997; 313: 50-57.
4. Mc Bryde C, REDIGTON j. Diagnosis and management of urinary tract infections: Asymptomatic bacteremia, cystitis, and pyelonephritis. Prim Care Rev 2001; 4: 3-14.
5. Pitetti R, Choi S. Utility of blood cultures in febrile children with UTI. Am J Emerg Med 2002; 20: 271-274.
6. Hooton TM. Practice guidelines for urinary tract infections in the era of managed care. Int J Antimicros Agents 1999; 11: 241-245.
7. Huang ES, Stafford RS. National patterns in the treatment of ordinary tract infections in women by ambulatory care physicians. Arch Intern Med 2002; 162: 41-47.
8. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of uncomplicated stifis and prelonepritis in women: A2010 update by the Infections Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52: e103-e120.
9. Mac Millan MC, Grimes DA. The limited usefulness or urine and blood cultures in treating pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 78: 745-748.
10. Velasco M, Martinez A, Moreno-Martinez A, Horcajada JP, Ruiz J, Barranco M, Almela M, Vila J, Mensa J. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: Are they necessary? Clin Infect Dis 2003; 37: 1127-1130.
11. Mc Murray B, Wrenn K, Wright S. Usefulness of blood cultures in pyelonephritis. Am J Emerg Med 1997; 15: 137-140.
12. Thanassi M. Utility of urine and blood cultures in pyelonephritis. Acad Emerg Med 1997; 4: 797-780.
13. Pasternak EL, Topinka MA. Blood cultures in pyelonephritis: do results change therapy? Acad Emerg Med 2000; 7: 1170.
14. Wing DA, Park AS, Debuque L, Millar LK. Limited clinical utility of blood and urine cultures in the treatment of acute pyelonephritis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1437-1440.
15. Bates DW, Cook EF, Goldman L, Lee TH. Predicting bacteremia in hospitalized patients. A prospective vadilated model. Ann Intern Med 1990; 113: 495-500.
16. Grover SA, Komaroff AL, Weisberg M, Cook EF, Goldman L. The characteristics and hospital course of patients admitted for presumed acute pyelonephritis. J Gen Intern Med 1987; 2: 5-10.
17. Park SH, Lee MJ, Kim SK. Usefulness of blood cultures in acute pyelonephritis. J Korean Soc Emerg Med 2001; 12: 284-289.
18. Hyuga T, Nakamura S, Ishino T, Kawakamik. Clinical experience of blood cultures examination for acute pyelonephritis. Nishi Nih inyok 2010; 72: 685-688 (Abstract).