Διουρητικά, Κάλιο, Παρακολούθηση και Αναπλήρωση

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Diuretics, Potassium, Monitoring and Correction

Το κάλιο είναι ένα σημαντικό στοιχείο για τον οργανισμό. Το σώμα περιέχει κάλιο σε αναλογία 53-55mEq/kg σωματικού βάρους¹. Υπολογίζεται ότι η συνολική ποσότητα του καλίου στο σώμα είναι περίπου 3500mmol και περισσότερο του 95% αυτού είναι ενδοκυττάριο. Το εξωκυττάριο κάλιο ανέρχεται περίπου σε 50-60mmol και από αυτό μόνον 12% περίπου είναι στο πλάσμα. Η απέκκριση του καλίου στα ούρα καθορίζεται από την συγκέντρωση του πλάσματος και τη νεφρική κάθαρση του καλίου. Εάν η νεφρική κάθαρση αυξηθεί, η αρχική αύξηση της απεκκρίσεως του καλίου θα αντισταθμιστεί από την προκαλουμένη πτώση της συγκεντρώσεως στο πλάσμα με σταθεροποίηση σε νέο χαμηλότερο επίπεδο. Αυτό θα τείνει στην πρόκληση κάποιας απώλειας των ολικών αποθεμάτων του οργανισμού, αλλά η σχέση μεταξύ καλίου του πλάσματος και ενδοκυτταρίου καλίου δεν είναι απλούν φαινόμενο. Υπάρχει η ένδειξη που υποδεικνύει ότι μικρή ελάττωση του ενδοκυτταρίου καλίου παρατηρείται μέχρις ότου η συγκέντρωση του καλίου στο πλάσμα ελαττωθεί κάτωθεν των 3,0mmol/L¹. Η κατανομή του καλίου μεταξύ του ενδοκυτταρίου και εξωκυτταρίου διαμερίσματος επηρεάζεται από την κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας και άλλους παράγοντες οι οποίοι προκαλούν ελάττωση του καλίου του ορού και μπορεί να προκαλέσουν απώλεια του ολικού καλίου του οργανισμού².

Ως εκ τούτων, η συγκέντρωση του καλίου του ορού δεν είναι αξιόπιστη ένδειξη των ολικών αποθεμάτων του οργανισμού. Πάντως, εξετάζοντας την ανάγκη για αποκατάσταση του καλίου αυτή μπορεί να μην είναι σχετική καθόσον οι επιβλαβείς επιδράσεις της απώλειας καλίου πιθανώς εξαρτώνται από την σχέση μεταξύ ενδοκυτταρίου και εξωκυτταρίου καλίου και συνοδεύεται με υποκαλιαιμία μάλλον της απώλειας του ολικού καλίου του οργανισμού².

Μια κανονική δίαιτα παρέχει 50 – 100mEq καλίου την ημέρα. Η εντερική απορρόφηση είναι ταχεία και η περαιτέρω τύχη του καλίου ακολουθεί μια από τις εξής 3 οδούς: (1) μετακίνηση από το εξωκυττάριο υγρό μέσα στα κύτταρα (προάγεται από ινσουλίνη, κατεχολαμίνες και αλκάλωση), (2) απέκκριση στο παχύ έντερο, (3) απέκκριση και έκκριση στα ούρα – αυτή είναι και η κύρια οδός (90%) απομακρύνσεως του καλίου από τον οργανισμό. Ακόμα και σε δίαιτα χωρίς κάλιο, εκκρίνονται 5 – 10mEq καλίου ημερησίως από τα νεφρικά σωληνάρια. Όταν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική είναι δύσκολο να προκαλέσει κανείς υπερφόρτωση καλίου από το στόμα³.

Σε έναν ενήλικα με φυσιολογική πρόσληψη καλίου, 100 mEq, με την τροφή, περίπου 600mEq καλίου διηθούνται ημερησίως από το αγγειώδες σπείραμα του νεφρού. Από αυτά, ένα σχετικά σταθερό ποσοστό 90 – 95% επαναρροφάται από τα σωληνάρια⁴ (70% στο εγγύς εσπειραμένο και 20% ή περισσότερο στην αγκύλη του Henle). Από τα άπω εσπειραμένα και τα αθροιστικά σωληνάρια εκκρίνεται στα ούρα ποικίλλουσα ποσότητα καλίου. Η έκκριση καλίου από τα νεφρικά σωληνάρια προάγεται από την αλδοστερόνη, από το αυξημένο νάτριο και (πιο σημαντικό), από τον αυξημένο όγκο υγρών που φθάνουν στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια από κυτταρική αφυδάτωση, από αλκάλωση και επίσης από χρονία οξέωση⁴.  

Επίδραση των διουρητικών: Η υποκαλιαιμία αποτελεί δυνητική επιπλοκή της χορηγήσεως διουρητικών, περιλαμβανομένων των θειαζιδών, φουροσεμίδης, βουμετανίδης, εθακρυνικού οξέος, ακεταζολαμίδης και ωσμωτικών διουρητικών⁵. Η ελάττωση του καλίου του ορού μετά την έναρξη της διουρητικής θεραπείας παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς εντός 2 έως 8 εβδομάδες. Πάντως, δεν υπάρχουν διαθέσιμες μελέτες οι οποίες να τεκμηριώνουν επαρκώς τον κίνδυνο αυτής της συμπλόκου και πολυπαραγοντικής καταστάσεως. Το μέγεθος της ελαττώσεως εξαρτάται από τον τύπο του χρησιμοποιουμένου διουρητικού και από την δόση⁶. Όθεν, για την ισοδύναμη διουρητική επίδραση τα διουρητικά της αγκύλης προκαλούν μικρότερη ελάττωση του καλίου έναντι των θειαζιδών, αλλά η μεγαλύτερη διουρητική επίδραση που παρατηρείται με μεγάλες δόσεις των διουρητικών της αγκύλης μπορεί να συνοδεύεται με μεγαλύτερες ελαττώσεις του καλίου έναντι αυτής που παρατηρείται με τις θειαζίδες. Το αποτέλεσμα της συγκεντρώσεως του καλίου του όρου εξαρτάται επίσης από την συγκέντρωση προ της θεραπείας και από την παρουσία ή απουσία αριθμού παραγόντων οι οποίοι προδιαθέτουν στην απώλεια του καλίου⁷.

Η συχνότητα της υποκαλιαιμίας που προκαλείται από τα συνήθως χρησιμοποιούμενα διουρητικά μπορεί να φθάνει μέχρι 70%, εάν ορισθεί ως υποκαλιαιμία τιμή καλίου <3,5mEq/L⁷.

Σε υπερτασικούς ασθενείς θεραπευομένους με θειαζιδικά διουρητικά, συγκεντρώσεις του καλίου του ορού μεταξύ 3,0 και 3,5 mmol/L είναι συνήθεις αλλά πολύ ολίγοι ασθενείς έχουν τιμές μικρότερες των 3,0mEq/L. Αυτός ο βαθμός της υποκαλιαιμίας συνοδεύεται με μόνο μικρή ελάττωση 5-10% ή περίπου 20mEq/L στο ολικό κάλιο του οργανισμού⁷.

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που λαμβάνουν διουρητικά, τα επίπεδα καλίου του ορού τείνουν να είναι υψηλότερα και συγκεντρώσεις χαμηλότερες των 3,5mEq/L δεν είναι ασυνήθεις, μερικώς επειδή αυτοί οι ασθενείς πολύ συχνά θεραπεύονται με διουρητικά της αγκύλης, αλλά επίσης επειδή σε αυτούς τους ασθενείς οι συγκεντρώσεις  του καλίου του ορού είναι υψηλές προ της θεραπείας⁸. Ασθενείς με σοβαρά καρδιακή ανεπάρκεια έχουν έλλειμμα του ολικού καλίου του οργανισμού η οποία αυξάνεται με την βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτό το έλλειμμα δεν σχετίζεται με την χρήση των διουρητικών και δεν συσχετίζεται με το κάλιο του ορού. Αυτό μπορεί να είναι συνέπεια της απώλειας μυϊκής μάζας⁹, αν και μπορεί να υπάρχει επίσης ενδοκυτταρικό έλλειμμα⁹.

Παράγοντες οι οποίοι προδιαθέτουν στην απώλεια καλίου: Αν και τα διουρητικά δεν προκαλούν σοβαρά υποκαλιαιμία, η απώλεια καλίου στην πλειονότητα των ασθενών επί παρουσίας άλλων παραγόντων, οι οποίοι προδιαθέτουν στην προκαλουμένη από τα διουρητικά απώλεια καλίου, είναι η επιπρόσθετη αιτίαανεπάρκειας του καλίου¹⁰. Οι παράγοντες αυτοί είναι:

1. Λήψη καλίου: Η ανεπαρκής πρόσληψη καλίου με την δίαιτα αυτή καθ’ αυτή σπανίως προκαλεί απώλεια καλίου, επειδή, επί απουσίας διουρητικού, η νεφρική λειτουργία αντισταθμίζει την απώλεια, του καλίου, εκτός της περιπτώσεως που το λαμβανόμενο ημερησίως καλίου είναι ολιγώτερο των 20-30mmoL. Σε ασθενείς που λαμβάνου διουρητικά, ειδικότερα επί γεροντικών ασθενών, η διαιτητική ανεπάρκεια αυξάνει τον κίνδυνο της υποκαλιαιμίας¹¹. 
2. Υψηλά κυκλοφορούντα επίπεδα αλδοστερόνης: Στον υπεραλδοστερινισμό, πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή, αυξάνεται η επαναπορρόφηση νατρίου και επιτείνεται η έκκριση καλίου στα άνω εσπειραμένα σωληνάρια, γεγονός που οδηγεί τελικά σε υποκαλιαιμία. Ο υπεραλδοστερονισμός επιτείνει την υποκαλιαιμική επίδραση των διουρητικών. Ο δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός παρατηρείται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, στο νεφρωσικό σύνδρομο και σοβαρή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ειδικότερα μετά έντονη διουρητική θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί είναι αυξημένου κινδύνου για την ανάπτυξη υποκαλιαιμίας με θειαζιδικά ή διουρητικά τηςαγκύλης¹².
3. Άλλα φάρμακα: Διάφορα φάρμακα εκτός των διουρητικών αυξάνουν την νεφρική απέκκριση καλίου και μπορεί να προκαλέσουν υποκαλιαιμία. Σε αυτά περιλαμβάνονται τα κορτικοστεροειδή, ACTH καρβεξονολόνη, λικορίση, καρβενικιλλίνη, αμφοτερικίνη Β, καρβαπλατινόλη, L-Dopa, νιφεδιπίνη, λίθιο και θάλιο¹³.

Παρακολούθηση: Είναι γνωστόν ότι η υποκαλιαιμία μετά την εισαγωγή της διουρητικής θεραπείας παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς εντός 2 έως 8 εβδομάδων. Πάντως, δεν υπάρχουν διαθέσιμες μελέτες που επαρκώς να προλέγουν τον κίνδυνο αυτής της συμπλόκου και πολυπαραγοντικής καταστάσεως. Οι ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά  θα πρέπει να ελέγχονται για το επίπεδο του καλίου τις πρώτες 2 έως 8 εβδομάδες μετά την εισαγωγή της θεραπείας. Ηπία υποκαλιαιμία (3,1 έως 3,4mEq/L) μπορεί να είναι διαλείπουσα και ως εκ τούτου μπορεί να εξετάζεται η μέτρηση προ της εισαγωγής θεραπείας αναπληρώσεως. Ο περιορισμός της διαιτητικής προσλήψεως του καλίου μπορεί επίσης να βοηθήσει στην διατήρηση του καλίου, επειδή αυτή θα ελαττώσει τον ρυθμό ροής των ούρων και απώλειας καλίου. Η συχνότητα με την οποία πρέπει να γίνεται ο έλεγχος των επιπέδων του καλίου θα πρέπει να έχει ως οδηγό την υποκείμενη κλινική κατάσταση των ασθενών και την διαιτητική πρόσληψη καλίου και νατρίου^8,14.

Αναπλήρωση του καλίου: Η σοβαρά υποκαλιαιμία συνήθως συνοδεύεται με απώλεια του ολικού καλίου του σώματος και προκαλεί την εμφάνιση αριθμού επιβλαβών επιδράσεων. Αυτές περιλαμβάνουν καρδιακές αρρυθμίες, προδιάθεση για τοξικότητα από δακτυλίτιδα, μυϊκή αδυναμία και μυοπάθεια και νεφροπάθεια. Παρά ταύτα, οι επιδράσεις αυτές συνήθως συνδυάζονται με συγκεντρώσεις καλίου του ορού μικρότερες των 3,0mEq/L και υπάρχει μικρή ένδειξη ότι ο συνήθης βαθμός της υποκαλιαιμίας που προκαλείται από τα διουρητικά είναι επιβλαβής. Όπως, επίσης, ότι στην περίπτωση της μικρής απώλειας του ολικού καλίου του σώματος, η εν είδει ρουτίνας αναπλήρωση του καλίου είναι πιθανώς μη απαραίτητη στου περισσοτέρους ασθενείς.

Η θεραπεία αναπληρώσεως του καλίου θα πρέπει να χορηγείται για την διόρθωση επιπέδων καλίου του ορού μικρότερων των 3,0mEq/L και επίσης για την προστασία των ασθενών αυξημένου κινδύνου. Σε αυτούς περιλαμβάνονται ασθενείς με σοβαρή καρδιακή νόσο ή θεραπευόμενοι με μεγάλες δόσεις διουρητικών και υποβάλλονται σε θεραπεία με διγοξίνη, στους οποίους ο κίνδυνος των αρρυθμιών είναι αυξημένος⁸, ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο όπου η υποκαλιαιμία μπορεί να προδιαθέσει σε ηπατική εγκεφαλοπάθεια και ασθενείς που λαμβάνουν άλλα φάρμακα προκαλούντα απώλεια καλίου και στους οποίους η έντονη υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει μυοπάθεια και νεφρική ανεπάρκεια⁸. Οι υπερήλικες (γεροντικοί) ασθενείς και άλλοι με δίαιτα πτωχή σε κάλιο μπορεί επίσης να έχουν ανάγκη θεραπείας αναπληρώσεως, αλλά αυτή δεν πρέπει να γίνεται εν είδει ρουτίνας.

Όταν διαπιστωθεί η υποκαλιαιμία συνιστάται η εφαρμογή των ακολούθων μέτρων:

• Εξετάζεται η διαιτητική πρόσληψη καλίου συνισταμένη στην χορήγηση τροφών πλουσίων σε κάλιο. Διατροφικές πηγές του καλίου, περιλαμβάνουν: καφές, καρύδια, τομάτες, μπανάνες και σοκολάτα.
• Τα κάλιο-συντηρητικά διουρητικά είναι προτιμητέα για μακράς διαρκείας θεραπεία όταν χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις διουρητικών σε ασθενείς με οίδημα^8,13.

Όταν η διουρητική θεραπεία είναι απαραίτητη, το ισοζύγιο του καλίου θα πρέπει να προστατεύεται δια της χρήσεως μικρής δόσης διουρητικών και με την χρήση διουρητικών σε συνδυασμό με φάρμακα που έχουν την πιθανότητα για συντήρηση του καλίου (όπως οι β-αποκλειστές, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, ACE αναστολείς ή αποκλειστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης)⁸. Σε μια συστηματική ανασκόπηση έχει υποδειχθεί κατ’ ουσία ότι όλοι οι ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα καλίου, καλιοσυντηρητικά διουρητικά ή ACE αναστολέα¹⁵. Σε μια περαιτέρω ανασκόπηση βρέθηκε ότι υπάρχει σαφής επίδραση της δόσης επί της ελαττώσεως του καλίου του ορού για τα διουρητικά υδροχλωροθειαζίδη, χλωροθαλιδόνη και κυκλοπενθειαζίδη σε υπερτασικούς ασθενείς¹⁶.

Σε μια τυχαιοποιημένη εργασία βρέθηκε ότι η θνησιμότητα ήταν διπλή σε ασθενείς που έλαβαν θειαζίδες έναντι των καλιοσυντηρικών διουρητικών σε υπερτασικούς ασθενείς¹⁷. Ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την εν είδει ρουτίνας χορήγηση συμπληρώματος καλίου ή καλιοσυντηρικούς παράγοντες σε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά⁸. Η Multiple Risk Factor Intervention Trial¹⁸ βρήκε ότι η χρήση των μη καλιοσυντηρικών διουρητικών συνοδευόταν με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου σε άρρενες με οριακές ΗΚΓ ανωμαλίες. Στην Swedish Trial in Old Patients with Hypertension¹⁷ η θεραπεία με ατενολόλη ή συνδυασμό με διουρητικό αμιλορίδη και υδροχλωροθειαζίδη ελάττωσε την συχνότητα του αιφνίδιου θανάτου συγκριτικά με placebo.

Κίνδυνοι από την θεραπεία αναπληρώσεως του καλίου: Σημειώνεται ότι η υποκαλιαιμία από διουρητικά είναι γενικώς ακίνδυνη. Ο κίνδυνος, όμως, αυξάνεται με την ηλικία και είναι μεγαλύτερος επί παρουσίας νεφρικής ανεπαρκείας. Ιδιαιτέρα επικίνδυνος είναι ο συνδυασμός συμπληρωμάτων καλίου με καλιοσυντηρητικό διουρητικό¹⁹ και θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνον όταν υπάρχει ανάγκη για την διόρθωση σοβαρής απώλειας καλίου και επιβάλλεται η στενή παρακολούθηση του καλίου του ορού.

Συμπεράσματα

Ολίγοι υπερτασικοί ασθενείς που αρχίζουν την θεραπεία με χαμηλές δόσεις διουρητικών θα καταστούν υποκαλιαιμικοί και οι περισσότεροι από αυτούς θα έχουν κάλιο ορού μεγαλύτερο παρά ή ισοδύναμο των 3,0mEq/L. Σε ασθενείς με  καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιακή νόσο, το κάλιο θα πρέπει να παρακολουθείται λίγο μετά την εισαγωγή της διουρητικής θεραπείας επειδή υπάρχει πιθανότητα περισσότερο ταχείας διαφυγής ηλεκτρολυτών και υγρών. Πάντως, επειδή ορισμένοι εξ αυτών των ασθενών θα λαμβάνουν επίσης ACE αναστολέα ή σπειρονολακτόνη, τα δυο αυτά φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα καλίου του ορού. Επί απουσίας καρδιακής ανεπάρκειας ή νεφρικής νόσου συνιστάται ως λογική ενέργεια ο έλεγχος του καλίου του ορού στο μήνα ή εγγύς μετά την εισαγωγή της θεραπείας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Stipanuk M (ed) Biochemical and Physiological Aspects of Human Nutrition. Philadelphia. W.B. Saunders Company; 2000.
2. He FJ, Mac Gregor GA. Beneficial effects of potassium on human health Physiol Plant 2008; 133: 725-735.
3. Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet 1998; 352-140.
4. Clayton JA Rodgers S, Blakey J, et al. Thiazide diuretic prescription and electrolyte abnormalities in primary care. Br J Clin Pharmacol 2006; 61: 87-95.
5. Widmer P, Maibach R, Künzi UP, etal. Diuretic-related hypokalaemia: the role of diuretics, potassium supplements, glucocorticoids and – adrenoceptor agonist Eur J Clin Pharmanol 1995; 49: 31-36.
6. Morgan D.B., Davidson C. Hypokalemia and diuretics: an analysis of publications. Br Med J 1980; 280: 905-908.
7. Franse LV, Pahor M Di Bari M, et al. Hypokalemia associated with diuretic we and cardiovascular events in the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). Hypertension 2000; 35: 1025-1030.
8. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replacement in clinical practice – A contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000; 160: 2429-2436.
9. Nolan J, Batin PD, Andrews R, et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: results of the United Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment of Risk Trial (UK-Heart). Circulation 1998; 98: 1510-1516.
10. Garth D. Hypokalemia. http://emedicine.medscape.com/article/767448-overview (assessed 4 August 2008).
11. Gregor R. Why do diuretics cause hypokalemia? Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1799-1801.
12. Dall JLC. Hypokalemia and diuretics. Br Med J 1980; 280: 1125-1126.
13. Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am 1997; 81: 611-639.
14. Blanning A, Westfall JM. How soon should serum potassium levels be monitored for patients started on diuretics? J Fam Pract 2001; 17: 35-36.
15. British National Formulary Section 9.2.1.1. Oral potassium; 2005; 471-472.
16. Leuer CV, PeiCas L, Metra M. Clinical relevance and management of the major electrolyte abnormalities in congestive heart failure: hyponatremia, hypokalemia and hypomagnesaemia. Am Heart 1994; 128: 564-573.
17. Grobbee DE, Hoes AW. Non-potassium sparing diuretics and risk of sudden cardiac death. J Hypersens 1995; 13: 1539-1545.
18. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Inal. Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248: 1465-1477.
19. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998; 339: 451-458.