Διαβρογχικές Κρυοβιοψίες (TransbronchialCryobiopsies) στη Διερεύνηση Διάχυτων Διάμεσων Πνευμονοπαθειών: Πρόδρομα Αποτελέσματα

Κωνσταντίνος Σάμιτας, Μίνα Γκάγκα, Ελευθέριος Ζέρβας

ΒΡΑΒΕΙΟ “ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ”_ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ | ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ 2017

Οι Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες – ΔΔΠ (Interstitial Lung Diseases – ILDs) αποτελούν μια ετερογενή ομάδα νοσημάτων που προσβάλλουν το διάμεσο πνευμονικό ιστό αλλά και τους αεραγωγούς, διακρίνονται από την παρουσία αρκετών κοινών κλινικών και απεικονιστικών χαρακτηριστικών και χαρακτηρίζονται από εκτεταμένη χρόνια φλεγμονή. Υπάρχουν περισσότερες από 300 διαφορετικές ασθένειες οι οποίες ταξινομούνται ως διάμεσες πνευμονοπάθειες, αρκετές εκ των οποίων είναι πολύ σπάνιες¹. Οι συνηθέστερες διάμεσες πνευμονοπάθειες περιλαμβάνουν τη σαρκοείδωση, την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, την εξωγενή αλλεργική κυψελιδίτιδα (γνωστή ως πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας), τη διάμεση πνευμονοπάθεια σχετιζόμενη με νόσο του συνδετικού ιστού, την πνευμονοκονίαση και την επαγώμενη από φάρμακα διάμεση πνευμονοπάθεια.

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ των διάχυτων διάμεσων πνευμονοπαθειών αρκετές φορές είναι δυνατό να επιτευχθεί συνδυάζοντας στοιχεία από το ιστορικό, την φυσική εξέταση, τον λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής, το εργαστηριακό (πλήρη ορολογικό ελεγχο) και απεικονιστικό ελέγχο (HRCT). Ενίοτε όμως απαιτεί την παθολογοανατομική εξέταση βιοπτικού υλικού. Ως τώρα, οι επιλογές του κλινικού ιατρού σε ό,τι αφορά τη μεθοδολογία της λήψης βιοψίας για την περαιτερω διαγνωστική προσέγγιση ενός ασθενούς με ΔΔΠ, ήταν είτε μέσω βρογχοσκόπησης και λήψης διαβρογχικών βιοψιών² είτε χειρουργικά με λήψη θωρακοσκοπικής (VATS) ή ανοικτής βιοψίας^3-5.

Η διαβρογχική βιοψία μπορεί να οδηγήσει σε διάγνωση στο 29-79% των περιπτώσεων. Είναι συχνότερα διαγνωστική σε παθήσεις με επίταση ευρημάτων κεντρολοβιδιακά. Στην περίπτωση κοκκιωματώδων νόσων καθώς και σε μεταστατική νόσο, το ποστοστό αυτό κυμαίνεται μεταξύ 65‐89%, ενώ στην κρυπτογενή οργανούμενη πνευμονία και σε πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας το ποσοτό αυτό είναι μικρότερο. Γενικά, λαμβάνονται 4‐6 βιοψίες από σημείο που υποδεικνύεται από τα ευρήματα της HRCT. Μικρό μέγεθος βιοψιών εξασφαλίζει ότι η πιθανότητα επιπλοκών (αιμορραγίας, πνευμοθώρακα) παραμένει χαμηλή, εντούτοις ευθύνεται για τη μειωμένη διαγνωστική αξία της μεθόδου.

Η χειρουργική βιοψία μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή θεραπείας στο 18‐65% των περιπτώσεων και να είναι διαγνωστική ακόμη κι αν ο ασθενής έχει ξεκινήσει ήδη θεραπεία, σχετίζεται όμως με αυξημένο κόστος, νοσηρότητα και θνητότητα. Βιοψία λαμβάνεται σε πολλαπλά σημεία, πιθανότατα σε περισσότερους από ένα λοβούς. Η συνήθης διάμετρος του ιστοτεμαχίου είναι περίπου 3 cm. Το μεγαλύτερο μέγεθος των χειρουργικών βιοψιών αυξάνει τη διαγνωστική τους αξία, ευθύνεται όμως για την αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών, οι οποίες μπορεί να φτάσουν και το 7% και αφορούν κυρίως σε αιμορραγικά φαινόμενα, επίμονη διαρροή αέρα και έντονο μετεγχειρητικό πόνο. Η θνητότητα είναι αυξημένη σε σχέση με τη διαβρογχική βιοψία παραμένει όμως <1%.

Η διαβρογχική κρυοβιοψία αποτελεί νέα επεμβατική μέθοδο με λιγότερες επιπλοκές για την ιστολογική ταυτοποίηση αυτών των περιπτώσεων^6-7. Η διαβρογχικές βιοψίες που λαμβάνονται με αυτή τη μέθοδο είναι μεγαλύτερες της απλής διαβρογχικής βιοψίας αλλά μικρότερες της χειρουργικής βιοψίας και κυμαίνονται μεταξύ 5-15 mm. Η επέμβαση μπορεί να γίνει με άκαμπτο (γενική αναισθησία) ή εύκαμπτο βρογχοσκόπιο με γενική αναισθησία ή μέθη (deep sedation). Απαιτεί γρήγορη και ασφαλή πρόσβαση στον αεραγωγό, οπότε η διασωλήνωση κρίνεται αναγκαία. Απαιτεί επίσης πρόληψη για τυχόν αιμορραγία με χρήση αιμοστατικού μπαλονιού τύπου Fogarty ή Arndt. Κατά τη διαβρογχική κρυοβιοψία λαμβάνονται ιδανικά 3-5 βιοψίες σε απόσταση περίπου 1 cm από τον υπεζωκότα από διαφορετικούς τμηματικούς ή λοβούς. Όταν η επέμβαση γίνεται από έμπειρο βρογχοσκόπο με εξειδίκευση με τη σωστή μεδοθολογία οι επιπλοκές είναι λιγότερες από αυτές της χειρουργικής βιοψίας και δεν απαιτεί παρατεταμένη νοσηλεία.

Η μέθοδος αυτή άρχισε να εφαρμόζεται στο κέντρο μας, ύστερα από σχετική μετεκπαίδευση, το τελευταίο έτος και σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η αποτύπωση της αρχικής μας εμπείριας με τη μέθοδο της διαβρογχικής κρυοβιοψίας. Έγινε έτσι καταγραφή των χαρακτηριστικών των ασθενών που υποβλήθηκαν σε διαβρογχική κρυοβιοψία στο κέντρο μας το τελευταίο έτος, της τεχνικής, των σχετικών επιπλοκών καθώς και των τελικών αποτελεσμάτων. Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς με μη ινωτικού τύπου ΔΔΠ οι οποίοι παρέμεναν αδιάγνωστοι παρά τον εκτεταμένο εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο και είχαν ένδειξη χειρουργικής βιοψίας. Αν και δεν υπάρχουν σαφείς αντενδείξεις για την τελεση διαβρογχικής βιοψίας, σχετικές αντενδείξεις σε ότι αφορά τη συμμετοχή των ασθενών στη μελέτη ήταν  το ιστορικό γρήγορης ή/και σημαντικής έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας (FVC < 50% και DLCO < 35%) και η υπαρξη σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης (RVSP > 50 mmHg).

Η λήψη διαβρογχικής κρυοβιοψίας έγινε με χρήση συστήματος ERBECRYO2 σε όλους τους ασθενείς υπό μέθη, με χρήση τραχειοσωλήνα με αυτόματη αναπνοή. Για τον έλεγχο της αιμορραγίας χρησιμοποιήθηκε αιμοστατικό μπαλόνι. Συνολικά 26 ασθενείς (12 γυναίκες) υποβλήθηκαν στην εξέταση με μέση ηλικίας τα 62 ετη. Ελήφθησαν κατά μέσο όρο 3 (1 έως 4) κρυοβιοψίες από δυο τμηματικούς (40%) ή ένα τμηματικό λοβό (60%) μέσου μεγέθους 5,2 χιλιοστά (2 ως 6 χιλιοστά). Οι κυριότερες επιπλοκές ήταν ήπιος πνευμοθώρακας σε 4 ασθενείς (2 άμεσος, 2 καθυστερημένος) που απέδραμε με οξυγονοθεραπεία χωρίς χρήση bullau και ήπια (10 ασθενείς) ή μέτρια (10 ασθενείς) αιμορραγία που ελέγχθηκε με ενστάλαξη παγωμένου N/S ή διαλύματος αδρεναλίνης/μπαλόνι αιμόστασης, αντίστοιχα. Σε όλους τους ασθενείς τα ληφθέντα δείγματα περιείχαν κυψελιδικό ιστό. Επαρκές υλικό για τη διάγνωση ελήφθη σε 20 ασθενείς (77%) και ιστολογική διάγνωση ετέθη σε 18 ασθενείς. Οι κυριότερες τεθείσες διαγνώσεις ήταν αποφρακτική βρογχιολίτιδα (OP – 8 ασθενείς), cellular NSIP (4 ασθενείς), εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα (2 ασθενείς), σαρκοείδωση (1 ασθενής).

Η ως άνω καταγραφή είναι η πρώτη τέτοιας έκτασης που γίνεται από Ελληνικό κέντρο. Οι διαβρογχικές κρυοβιοψίες αποτελούν μια νέα σημαντική διαγνωστική μέθοδο στη φαρέτρα της επεμβατικής βρογχοσκόπησης που όταν γίνεται με συγκεκριμένες ενδείξεις και κλινικά κριτήρια σε εξειδικευμένα κέντρα είναι ασφαλής και με αυξημένη διαγνωστική αξία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Antoniou KM, Margaritopoulos GA, Tomassetti S, Bonella F, Costabel U, Poletti V. Interstitial lung disease. Eur Respir Rev. 2014 Mar 1;23(131):40-54. doi: 10.1183/09059180.00009113.
2. Kebbe J, Abdo T. Interstitial lung disease: the diagnostic role of bronchoscopy. J Thorac Dis. 2017 Sep;9(Suppl 10):S996-S1010. doi: 10.21037/jtd.2017.06.39.
3. Sheth JS, Belperio JA, Fishbein MC, Kazerooni EA, Lagstein A, Murray S, Myers JL, Simon RH, Sisson TH, Sundaram B, White ES, Xia M, Zisman D, Flaherty KR. Utility of Transbronchial vs Surgical Lung Biopsy in the Diagnosis of Suspected Fibrotic Interstitial Lung Disease. Chest. 2017 Feb;151(2):389-399. doi: 10.1016/j.chest.2016.09.028. Epub 2016 Oct 8.
4. Lieberman S1, Gleason JB1, Ilyas MIM2, Martinez F3, Mehta JP4, Savage EB5. Assessing the Safety and Clinical Impact of Thoracoscopic Lung Biopsy in Patients with Interstitial Lung Disease. J Clin Diagn Res. 2017 Mar;11(3):OC57-OC59. doi: 10.7860/JCDR/2017/20281.9626. Epub 2017 Mar 1.
5. Durheim MT, Kim S, Gulack BC, Burfeind WR, Gaissert HA, Kosinski AS, Hartwig MG. Mortality and Respiratory Failure After Thoracoscopic Lung Biopsy for Interstitial Lung Disease. Ann Thorac Surg. 2017 Aug;104(2):465-470. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.02.013. Epub 2017 May 17.
6. Tomassetti S, Ravaglia C, Poletti V. Diffuse parenchymal lung disease. Eur Respir Rev. 2017 Apr 26;26(144). pii: 170004. doi: 10.1183/16000617.0004-2017.
7. Poletti V, Ravaglia C, Dubini A, Piciucchi S, Rossi G, Kronborg-White S, Tomassetti S. How might transbronchial cryobiopsy improve diagnosis and treatment of diffuse parenchymal lung disease patients? Expert Rev Respir Med. 2017 Dec;11(12):913-917. doi: 10.1080/17476348.2017.1395283. Epub 2017 Oct 25.