Χρόνος Χορηγήσεως των Αντιβιοτικών για Οξείες, Σοβαρές Λοιμώξεις

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Timing of Antibiotics Administration for Acute, Severe Infections

Οι περισσότεροι των ασθενών με λοιμώξεις αρχικώς διαγιγνώσκονται και θεραπεύονται στα επείγοντα τμήματα των νοσοκομείων και στα ιατρεία ως εξωτερικοί ασθενείς. Κατά τα τελευταία έτη η σημασία του χρόνου χορηγήσεως των αντιβιοτικών στο επείγον τμήμα είναι μια συχνή και σημαντική κλινική ερώτηση και αυτό συνάγεται από το ότι ορισμένες λοιμώξεις μπορεί να είναι χρονοευαίσθητες καθόσον η πρώιμη χορήγηση των αντιβιοτικών συνοδεύεται με βελτιωμένες εκβάσεις. Υπάρχουν επίσης κίνδυνοι κατά την χορήγηση πρώιμης εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας χωρίς την οριστική διάγνωση της εστίας της λοίμωξης επειδή υπάρχει πιθανότητα για επιδείνωση της αντίστασης στο αντιβιοτικό.Υπάρχει όμως μια σημαντική προοπτική μεταξύ των αναμενόμενων ωφελημάτων της πρώιμης αντιβιοτικής θεραπείας συγκριτικά με την αναμονή για την ολοκλήρωση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων. Αν και η αναμονή για τα αποτελέσματα των εξετάσεων μπορεί να προλάβει την κατάχρηση του αντιβιοτικού και επιτρέπει για πλέον επεξεργασμένα σχήματα αντιβιοτικών, η άποψη για την αναμονή αυτή καθ’ αυτή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εξέλιξη της λοίμωξης/σήψης και προκλήσεις μη επιθυμητών εκβάσεων¹.

Όταν οι ασθενείς που παρουσιάζονται στο επείγον τμήμα μπορεί να μην έχουν οριστική διάγνωση ή σαφή εστία για λοίμωξη. Ορισμένες λοιμώξεις χρειάζονται αξιοσημείωτα συντονισμό φροντίδα και χρόνου για την οριστική διαπίστωση της εστίας, συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων που διαγνώστηκαν με την χρήση ακτινογραφικών και /ή εξετάσεων του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η διαγνωστική εξέταση στο επείγον τμήμα παρέχει τον απαραίτητο χρόνο μεταξύ αφίξεως του ασθενούς, φυσικής εξετάσεως, ταυτοποιήσεως της οριστικής εστίας της λοιμώξεως και χορηγήσεως αντιβιοτικών. Αυτός ο χρόνος επιβραδύνεται ενίοτε και μπορεί δε να φτάσει σε ώρες ενώ αναμένονται τα αποτελέσματα των εξετάσεων. Εάν για τη διάγνωση χρειάζονται τα αποτελέσματα των καλλιεργειών ή των μοριακών εξετάσεων, η ταυτοποίηση της οριστικής εστίας μπορεί να απαιτήσει χρονικό διάστημα ορισμένων ημέρων^1,2.

Για ασθενείς που έχουν μέτριες λοιμώξεις, η καθυστέρηση στην χορήγηση αντιβιοτικών για μερικές ώρες στο επείγον τμήμα πιθανώς δεν συνοδεύονται με ουσιαστικές διαφορές στις εκβάσεις. Μελέτες έχουν γίνει σε ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις όπως η πνευμονία (εισαγωγή στο νοσοκομείου), μηνιγγίτιδα και σηπτικό shock και αφορούσαν την πρώιμη χορήγηση αντιβιοτικών που έδωσαν αντιφατικά αποτελέσματα. Ορισμένες μελέτες ανέφεραν ότι η πρώιμη χορήγηση αντιβιοτικών αναφερόμενη σε ώρες συνοδεύεται με βελτιωμένες εκβάσεις αν και άλλες μελέτες με τις ίδιες νόσους δεν βρήκαν βελτίωση των εκβάσεων.

Άπαξ διαπιστωθεί η ύπαρξη σοβαράς σήψεως τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγηθούν ταχέως για τη θεραπεία ως υποκείμενης λοιμώξεως. Αν και η πρώιμη χορήγηση αντιβιοτικών φαίνεται ότι είναι μια προαισθηματική προσέγγιση, η χορήγηση των αποτελεσματικών θεραπειών είναι συχνά καθυστερημένη³. Ισοζύγια των ενδείξεων είναι ακλόνητα και υποδεικνύουν ότι η πρώιμη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών ελαττώνουν τη θνησιμότητα σε ασθενείς με Gram-θετική και Gram-αρνητική βακτηριαιμίες. Ορισμένες ενδείξεις υποστηρίζουν την άποψη ότι, η πρώιμη χορήγηση βασιζόμενη στην υπόθεση ότι οι ασθενείς αποτυγχάνουν να λάβουν τα κατάλληλα αντιβιοτικά στην ουσία στοιχειοθετούν την ομάδα των ασθενών για τους οποίους η υπήρξε καθυστέρηση στην παροχή αντιβιοτικών. Διάφορες μελέτες έχουν κατοχυρώσει τα οφέλη λόγω ελαττώσεως της θνησιμότητας με τα κατάλληλα αντιβιοτικά σε ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις οφειλόμενες σε Gram-αρνητικά και Gram-θετικά βακτήρια^4-5.

Επιπλέον, εκτός των κύριων εστιών των λοιμώξεων της σοβαράς σήψης ή shock και πνευμονίας και ενδοκοιλιακών λοιμώξεων^6,7 και άλλες εστίες γενικώς ευθύνονται για <5% των περιπτώσεων. Η μέγιστη επίπτωση της πνευμονίας ως αιτίας της σήψης παρέχει την υποστήριξη στην περίπτωση θεραπείας της σοβαρής σήψης με πρώιμη χορήγηση αντιβιοτικών. Σε μια μελέτη σε ασθενείς με πνευμονία του αναπνευστήρος με σημαντική οργανική δυσλειτουργία (απαιτούμενο κριτήριο για σοβαρή σήψη) που έλαβαν αντιβιοτικά καθυστερημένα, είχαν μεγαλύτερηθνησιμότητα στην μονάδα εντατικής θεραπείας, 37% έναντι 7% και νοσοκομειακή θνησιμότητα 44% έναντι 15%.

Δυο υποθέσεις έχουν διατυπωθεί σχετικά με την πρώιμη χορήγηση των αντιβιοτικών. Στην περίπτωση του ασθενούς με σοβαρά λοίμωξη, ο ξενιστής θα εμφανίσει φυσιολογική ανοσολογική απάντηση ή πτωχή ανοσολογική απάντηση, η οποία εκδηλώνεται με ανωμαλίες των ζωτικών σημείων εκδηλώσεων της λοιμώξεως ή απουσία αυτών των χαρακτηριστικών. Η παρουσία αυτών των χαρακτηριστικών μπορεί να επιβάλλει την ταχεία αναγνώριση και χρήση των αντιβιοτικών. Σύμφωνα με την υπόθεση 1 κατά την οποίαν έχουμε: Σοβαρά λοίμωξη -> φυσιολογική ανοσολογική απάντηση -> ανωμαλίες των ζωτικών σημείων/ τυπικά σημεία της λοιμώξεως -> πρώιμη αναγνώριση και χρήση των αντιβιοτικών -> βελτίωση της εκβάσεως του ασθενούς, όθεν οι εκβάσεις είναι βελτιωμένες επειδή η θεραπεία με αντιβιοτικά χορηγήθηκαν πρωίμως. Σύμφωνα με την υπόθεση 2 έχουμε: Σοβαρά λοίμωξη -> πτώση ανοσολογική απάντηση -> μη ανωμαλίες των ζωτικών σημείων/ άτυπη εκδήλωση -> καθυστερημένη αναγνώριση και καθυστερημένη χορήγηση αντιβιοτικών -> πτωχή έκβαση του ασθενούς.

Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα αναφέρονται τρεις νόσοι όπου ο χρόνος χορηγήσεως του αντιβιοτικού όσο αφορά τις ώρες έχει βρεθεί ότι συνδυάζεται με την επιβίωση είναι η πνευμονία, σηπτικό shock και βακτηριακή μηνιγγίτις. Μαζί με την υποστηρικτική θεραπεία η χρήση των αντιβιοτικών είναι ζωτική στη θεραπεία αυτών των καταστάσεων.

Πνευμονία: Η πνευμονία της κοινότητα (ΠΚ) είναι συχνή νόσος η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρος. Τα αντιβιοτικά είναι η πλέον αποτελεσματική θεραπεία της βακτηριακής πνευμονίας και η διαίσθηση υποδεικνύει ότι η πρώιμη χορήγησης αντιβιοτικού μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την βελτίωση των εκβάσεων, η σχέση μεταξύ του χρόνου χορηγήσεως του αντιβιοτικού για τους ασθενείς που εισάγονται από το επείγον τμήμα και οι ενδείξεις της νοσηρότητας και θνησιμότητας παραμένουν άγνωστες. Ο χρόνος της δόσεως του αντιβιοτικού είναι μια κριτική ερώτηση που είναι αναγκαίο να υφίσταται προσεκτική εκτίμηση. Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν την χορήγηση του αντιβιοτικού εντός των πρώτων δύο ωρών της εισαγωγής στο νοσοκομείο, ενώ οι ομόφωνες οδηγίες της Infections Disease Society of America/ Ameircan Thoracie Sociaty συνιστούν την χορήγηση της πρώτης δόσεως του αντιβιοτικού στο επείγον τμήμα^6,7.

Διάφορες μεταγενέστερες μελέτες εξέτασαν την τακτική της χορηγήσεως των αντιβιοτικών τις πρώτες τέσσερις ώρες. Ο Battlemnan και συνεργάτες ανασκόπησαν 700 ασθενείς με ΠΚ και βρήκαν ότι η χορήγηση του αντιβιοτικού εντός 8 ωρών από της παρουσιάσεως μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο⁸.

Η πρόσφατη έρευνα εξέτασε αμφότερες τις σχεδιαζόμενες και μη σχεδιαζόμενες συνέπειες αυτών των οδηγιών και υπέδειξε δε ότι μπορεί να είναι αναγκαία η αναθεώρηση. Ο Cheng και συνεργάτες⁹ βρήκαν ότι ασθενείς που απεβίωσαν κατά την διάρκεια της νοσηλείας είχαν βραχύτερο χρόνο για το αντιβιοτικό και δεν βρήκαν κάποια σχέση μεταξύ χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο και χρόνου του αντιβιοτικού⁹. Ο Wal Ker και συνεργάτες απέδειξαν ότι η ελάττωση του επιδιωκόμενου χρόνου για την πρώτη δόση του αντιβιοτικού από εντός 8 ωρών στις εντός 4 ωρών αυξάνει την ασυμφωνία (διαφορά) μεταξύ των ιατρών του επείγοντος τμήματος όσον αφορά τη διάγνωση εισαγωγής και της διαγνώσεως των ιατρών της εξόδου κατά 8%¹⁰. Διάφορες μελέτες έδειξαν ότι η χορήγηση του αντιβιοτικού εντός 4 ή 8 ωρών από της παρουσιάσεως στο επείγον τμήμα δεν βελτιώσαν την συνολική επιβίωση^11,12. Η ελάττωση του απαιτούμενου χρόνου για τα αντιβιοτικά έχει ως αποτέλεσμα όπως οι ιατροί να υπερ-διαγιγνώσκουν την πνευμονία δια να μην αποτύχουν στον απαιτούμενο χρόνο στο θεραπευτικό παράθυρο. Αυτές οι διαφορετικές προσεγγίσεις μπορεί όχι μόνο να προκαλέσουν σύγχυση αλλά επίσης αυξάνουν τη χρήση των αντιβιοτικών σε ασθενείς στους οποίους η πνευμονία δεν θα είναι η τελική διάγνωση, με πιθανότητα αυξημένης αντίστασης στο αντιβιοτικό και ανεπιθύμητες φαρμακευτικές αντιδράσεις. Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα ο ιδεώδης χρόνος για την χορήγηση του αντιβιοτικού για ασθενείς που παρουσιάζονται με σημεία της ΠΚ είναι:

• Πολύ χαμηλές ποιοτικές ενδείξεις δείχνουν ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στην θνησιμότητα για ασθενείς που έλαβαν αντιβιοτικά εντός των 4 πρώτων 4 ωρών της εισαγωγής συγκριτικά με αυτούς που έλαβαν αντιβιοτικά μετά 4 ώρες της εισαγωγής.
• Πολύ χαμηλές ποιοτικές ενδείξεις δείχνουν μη σημαντική διαφορά στον χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο για ασθενείς που έλαβαν αντιβιοτικά εντός των πρώτων 4 ωρών συγκριτικά με αυτούς που έλαβαν αντιβιοτικά μετά 4 ώρες της εισαγωγής.
• Η υπερδιάγνωση/εσφαλμένη διάγνωση της ΠΚ, ακατάλληλη χρήση των αντιβιοτικών, μη σύνδεση με τη θνησιμότητα, διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, χρόνος για την κλινική σταθερότητα και πίεση στους κλινικούς για να αρχίσουν την πρώτη δόση του αντι βιοτικού σε αντίθετη προς τη διαγνωστική αμφιβολία είναι τα επιχειρήματα για τη χορήγηση των αντιβιοτικών εντός των πρώτων 4 ωρών.

Σήψη: Η σήψη είναι συχνή, επικίνδυνη για τη ζωή οργανική δυσλειτουργία προκύπτουσα από την ανώμαλη ρύθμιση της απάντησης του ξενιστού στη λοίμωξη. Οι εκβάσεις έχουν βελτιωθεί κατά τα τελευταία έτη με την εστίαση στη χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών καταλλήλων αντιβιοτικών και άλλων υποστηρικτικών μέτρων, αλλά για το σηπτικό shock, η θνησιμότητα παραμένει υψηλή στο 30%-50%. Οι οδηγίες του 2017 Surviving Sepsis Campaign υποστηρίζουν ότι η ταχύτητα της θεραπείας άπαξ η σήψη έχει διαπιστωθεί, με την ισχυρά σύσταση για την χορήγηση αντιβιοτικών εντός 1 ώρας¹⁴. Δεδομένα από διάφορες παρατηρητικές μελέτες έχουν εστιαστεί κατά πόσον η πρώιμη χορήγηση αντιβιοτικού συνοδεύεται με βελτιωμένη επιβίωση. Οι οδηγίες του Surviving Sepsis Campaign συνιστούν την χορήγηση ενδοφλεβίως αντιβιοτικών όσον το δυνατόν νωρίτερα μετά την αναγνώριση και εντός μίας ώρας για αμφότερα την σήψη και το σηπτικό shock¹⁴. Η ταχύτητα της χορηγήσεως είναι κεντρική για την ενεργητική επίδραση των καταλλήλων αντιβιοτικών. Επί παρουσίας της σήψεως ή σηπτικού shock, κάθε ώρα καθυστερήσεως στην χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών συνοδεύεται με καταμετρητή αύξηση στην θνησιμότητα¹⁴. Πάντως, στην βιβλιογραφία υπάρχουν σημαντικές διαφορές και αμφισβητήσεις όσον αφορά την ευεργετική επίδραση της πρωίμου χορηγήσεως αντιβιοτικών στην σήψη. Σε μια συστηματική ανασκόπηση του 2015 αναφέρεται ότι με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα οι συγγραφείς δεν βρήκαν σημαντικό όφελος επί της θνησιμότητας με τη χορήγηση αντιβιοτικών εντός 3 ωρών στο επείγον τμήμα ή εντός 1 ώρας από της αναγνωρίσεως του shock στην σοβαρά σήψη και σηπτικό shock¹⁵. Άλλες μελέτες έχουν δείξει πολύ μικρότερα δραματική επίδραση στο μέγεθος ή ακόμη καμία επίδραση. Σημαντικά, η ετερογένεια της εκβάσεως αυτών των μελετών μπορεί να αντιπροσωπεύει το βαθμό κατά τον οποίον οι ενεχόμενοι παράγοντες ελέγχονται. Ο Ferre και συνεργάτες σε μια μεγάλη μελέτη από 17.990 ασθενείς εισαχθέντες σε 165 ΜΕΘ στην Ευρώπη, ΗΠΑ και Νότια Αμερική βρήκαν ότι η καθυστέρηση στη χορήγηση αντιβιοτικού συνοδευόταν με αυξημένη θνησιμότητα μόνον μετά την προσαρμογή για την βαθμολογία σοβαρότητας της σήψεως, περιοχή προς της εισαγωγής στην ΜΕΘ και γεωγραφική περιοχή και υπήρχε ένα βαθμός κλίσεως από ώρα-σε-ώρα¹⁶. Προσφάτως, δημοσιεύτηκαν δυο μελέτες επί του συγκεκριμένου θέματος. Η πρώτη μελέτη, αναφέρεται στην εκτίμηση της επιδράσεως μεταξύ του χρόνου χορηγήσεως του αντιβιοτικού και θνησιμότητας μεταξύ ασθενών με σήψη που έλαβαν αντιβιοτικά εντός 6 ωρών στο επείγον τμήμα¹⁷. Η μελέτη περιελάμβανε 35.000 τυχαιοποιημένα επιλεχθέντες ασθενείς με σήψη θεραπευόμενους σε 21 επείγοντα τμήματα μεταξύ 2010 και 2013 στην Βόρεια Καρολίνα, ΗΠΑ. Η πρωτογενής χορήγηση των αντιβιοτικών έγινε εντός 6 ωρών στο επείγον τμήμα και βρέθηκε ότι οι ωριαίες καθυστερήσεις στην χορήγηση του αντιβιοτικού συνοδεύονταν με αυξημένη πιθανότητα νοσοκομειακής θνησιμότητας ακόμη μεταξύ των ασθενών που έλαβαν αντιβιοτικά εντός 6 ωρών. Η δε θνησιμότητα ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με σηπτικό shock.

Προσφάτως, ο Alam και συνεργάτες παρουσίασαν τα αποτελέσματα της PHANTAS μελέτης¹⁸, η οποία ήταν η πρώτη προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη που συνέκρινε την χορήγηση των προ νοσοκομειακών αντιβιοτικών με την καθιερωμένη φροντίδα στην Ολλανδία. Τα επιλεγέντα άτομα με σήψη τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν κεφτριαξόνη 2gr ενδοφλεβίως (μετά την λήψη ενός δείγματος αίματος για καλλιέργεια) ή συνήθη φροντίδα με ενδοφλεβίως υγρά και συμπληρωματικό οξυγόνο, η πρωτοπαθής έκβαση ήταν η καταγραφή όλων των αιτιών θνησιμότητας σε 28 ημέρες και ανάλυση της θεραπείας. Στην μελέτη συμπεριελήφθηκαν 2.672 ασθενείς, εκ των οποίων οι 1.535 έλαβαν θεραπεία και οι 1.137 αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Ο μέσος χρόνος για την χορήγηση του αντιβιοτικού ήταν 26 λεπτά (εύρος 19-34) προ της αφίξεως στο επείγον τμήμα για την πρώτη ομάδα και 70 λεπτά (εύρος 36-128) μετά την άφιξη για την ομάδα ελέγχου. Ατυχώς, η πρώιμη παρέμβαση δεν προκάλεσε βελτίωση στην επιβίωση της σήψεως συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν την συνήθη φροντίδα μόνο. Στο συνοδό σχόλιο, ο Jean-Lois Vincent υποστηρίζει ότι η χαμηλή βαρύτητα της νόσου στους ασθενείς της DPANTAS μελέτης είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η επίδραση των προ νοσοκομειακών αντιβιοτικών επί της θνησιμότητας¹⁹.

Μηνιγγίτις: Η βακτηριακή μηνιγγίτις είναι μια επείγουσα κατάσταση και πρέπει να ληφθούν άμεσα μέτρα για τον καθορισμός της ειδικής αιτίας και εφαρμογής αποτελεσματικής θεραπείας. Η συχνότητα θνησιμότητας για τη μη θεραπευόμενη νόσο, προσεγγίζει το 100% και ακόμη με άριστη θεραπεία, υπάρχει υψηλή συχνότητα αποτυχίας.

Η πιθανή παρουσία της μηνιγγίτιδας υποδεικνύεται από τα συμπτώματα του πυρετού, διαταραχή της διανοητικής καταστάσεως, κεφαλαλγίας και αυχενικής δυσκαμψίας. Αν και ένα ή περισσότερα αυτών των χαρακτηριστικών είναι παρόντα σε ορισμένους ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα, ουσιαστικά όλοι οι ασθενείς (99-100%) έχουν τουλάχιστον ένα από χαρακτηριστικά της κλασσικής τριάδας, του πυρετού, αυχενικής δυσκαμψίας και διαταραχής της διανοητικής καταστάσεως²⁰.

Για τη θεραπεία των ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα υπάρχει αριθμός γενικών αρχών της αντιβιοτικής θεραπείας. Πάντως, ο χρόνος εφαρμογής της αντιβιοτικής θεραπείας στην οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα και οι πιθανές συνέπειες της καθυστερήσεως παραμένουν στην κορυφή του ιατρικού ενδιαφέροντος. Το πλέον σημαντικό θέμα είναι η αποφυγή της καθυστερήσεως στη χορηγούμενη θεραπεία και η εκλογή του φαρμακευτικού σχήματος.

Η αντιμικροβιακή θεραπεία, μαζί τη χορήγηση δεξαμεθαζόνης όταν ενδείκνυται, θα πρέπει να εφαρμόζεται εφ’ όσον είναι δυνατόν, μετά την εκτέλεση της οσφυονωτιαίας παρακέντησης ή εάν η αξονική τομογραφία της κεφαλής γίνει προ της οσφυονωτιαίας παρακέντησης, όσο το δυνατόν ταχύτερα μετά την λήψη αιμοκαλλιεργειών.²¹ Πολλαπλές παρατηρητικές μελέτες έχουν κατοχυρώσει την άποψη ότι υφίσταται ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του χρόνου χορήγησης των αντιβιοτικών και επιβίωσης στη μηνιγγίτιδα.^22,23. Σε μια πρόσφατη μελέτη με 173 ασθενείς, η καθυστέρηση της αντιμικροβιακής θεραπείας πέραν των 6 ωρών είχε ως αποτέλεσμα την κατά 50-60% σχετική αύξηση της νοσοκομειακής θνησιμότητας και μη ευνοϊκές εκβάσεις κατά την έξοδο, όταν συγκρίθηκε με ασθενείς που έλαβαν επαρκή αντιβιοτική θεραπεία εντός 2 ωρών από της εισαγωγής²⁴. Ως συμπέρασμα δύναται να ελεγχθεί ότι η καθυστέρηση εφαρμογής της αντιβιοτικής θεραπείας για βακτηριακή μηνιγγίτιδα συνοδεύεται με αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα και μη ευνοϊκή έκβαση κατά την έξοδο.

Συμπέρασμα

Η σημασία του χρόνου χορήγησης του αντιβιοτικού είναι αμφιλεγόμενη και η αιτιολογική συσχέτιση δεν είναι πλήρως κατοχυρωμένη. Για ασθενείς που είναι κριτικώς πάσχοντες με σήψη/σηπτικό shock και μηνιγγίτιδα τα υπάρχοντα δεδομένα υποδηλούν ότι η πρώιμη χορήγηση αντι βιοτικών συνοδεύεται με υψηλές συχνότητες επιβιώσεως. Οι ιατροί των επειγόντων τμημάτων είναι αναγκαίο να εξετάζουν προσεκτικώς τις αποφάσεις τους για τη θεραπεία των ασθενών με πιθανώς σοβαρές λοιμώξεων εμπειρικώς ή να αναμένουν για επί πλέον εξέταση βασιζόμενοι σε αμφότερα την καλή διαθέσιμη ένδειξη και εκτίμηση του κινδύνου. Πρέπει να αναφερθεί ότι η απόφαση για τον χρόνο χορήγησης συνοδεύεται με υπερβολική χρήση και κατάχρηση των αντιβιοτικών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Pines JM. Timing of antibiotic for acute, severe infections. Emerg Med Clin N Am 2008; 26: 245-257.
2. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare “Pay for Performance (P4P)” Initiatives. Available at http://www.cms.hhs.gov/media/press/release/:asp?Lounter=134
3. Assessed Mar 8, 2006. 3. Pines JM. Profiles in patient safety: antibiotic time and pay for performance. Acad Emerg Med 2006; 13: 787-790.
4. Pines JM, Hollander JE, Lee H, et al. Emergency department operational changes in response to pay for performance and antibiotic timing in pneumonia. Acad Emerg Med 2007; 14: 545-548.
5. Deresinski S. Principles of antibiotic therapy in severe infections: optimizing the therapeutic approach by use of laboratory and clinical data. Clin Infect Dis 2007; 45 (Suppl3): S177-S183.
6. Drake DE, Cohen A, Cohn J. National antibiotic hospital timing measures and antibiotic overuse. Qual Manag Health Care 2007; 16: 113-122.
7. Battleman D, Callahan M, Thaler H, et al. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2008; 51: 651-662.
8. Friedberg MW, Mehrotra A, Linder JA. Reporting hospital’s antibiotic timing in pneumonia: Adverse consequences for patients? Am J Manag Care 2009; 15: 137-144.
9. Chang A, Bruising K. Delayed antibiotics administration and mortality in patients with community acquired pneumonia. Anbn Emerg Med 2009; 53: 618-624.
10. Welkew J, Huston M, McCue DJ. Antibiotic timing and errors in diagnosing pneumonia. Arch In tern Med 2008; 168: 351-358.
11. Simonetti A, Viasas D, Garcia-Vidal C, et al. Timing of antibiotic administration and outcome of hospitalized patient with community-acquired pneumonia and healthcare-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 1149-1155.
12. Atallah HY, Weerasuriva D, Hess J, et al. Time to antibiotics and hospital length stay in emergency department patients admitted for pneumonia: A retrospective, cross-sectional analysis. Univ Clin Med 2013; 1: 1-5.
13. Bruns AHW, Dosterheert JJ, Hustinx WNW, et al. Time for the first dose is not predictive for the early clinical failure of moderate-to-severe community-acquired pneumonia. Eur J Microbiol Infect Dis 2009; 28: 913-919.
14. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock. Crit Care Med 2017; 45: 486-552.
15. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, et al. The impact of time of antibiotics on outcome in severe sep- sis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2015; 43: 1907-1915.
16. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in se- vere sepsis and septic shock from the first hour: results from the guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42: 1749-1755.
17. Liu VX, Fielding-Singh V, Green JD, et al. The time of early antibiotics and hospital mortality i sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 856-863.
18. Alan N, Oskam E, Stassen PM, et al. Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicenter, open label, randomized trial. Lancet Respir Med 2018; 6: 40-50.
19. Vincent J-L. Antibiotic administration in the ambulance? Lancet Respir Med 2018; 6: 5-6.
20. McGill F, Heyderman RS, Panagiotou S, et al. Acute bacterial meningitis in adults. Lancet 2016; 388: 3036-3040.
21. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Infect Dis 2004; 39: 1267-1275.
22. Siner SW, Tunkel AR. Antimicrobial agents in the treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 581-593.
23. Bodilsen J, Dalager-Pedersen M, Schonheyder HC, Nielsen H. Time to antibiotic therapy and outcome in bacterial meningitis: a Danish population-based cohort study. Lancet Infect Dis 2016; 16: 392-398.