Chronic Headache Due to Overuse of Analgesic Drugs
Κατά πόσον η κατάχρηση του φαρμάκου είναι μία ξεχωριστή αιτία δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας μάλλον έναντι επιχρόνια καθημερινή κεφαλαλγία είναι περιγραφικός όρος που περιλαμβάνει αρκετές διαφορετικές ειδικές διαγνώσεις κεφαλαλγίας. Οι τύποι της χρόνιας καθημερινής κεφαλαλγίας μακράς διαρκείας (π.χ. τέσσερις ώρες ή περισσότερες) συμπεριλαμβάνουν τη χρόνια ημικρανία, χρόνια κεφαλαλγία τάσεως, κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών, ημικρανία και νέα καθημερινή παρατεταμένη κεφαλαλγία.
Η χρόνια κεφαλαλγία οφειλόμενη στην συχνή ή κανονική κατανάλωση αναλγητικών ή αντι-ημικρανιακών φαρμάκων ορίζεται, επί τη βάσει της ταξινομήσεως της International Headache Society (HIS-ICHD-3) 2018, ως η κεφαλαλγία η οποία παρατηρείται σε 15 ή περισσότερες ημέρες εκάστου μηνός σε ασθενή με προϋπάρχουσα κεφαλαλγία και αναπτυσσόμενη ως συνέπεια της τακτικής καταχρήσεως φαρμάκου για την οξεία ή συμπτωματική κεφαλαλγία (10 ή περισσότερες ή 15 ή περισσότερες ημέρες εκάστου μήνα, αναλόγως με το φάρμακο) για περισσότερο των τριών μηνών. Είναι σύνηθες αλλά όχι ο κανόνας, ναι υφίεται μετά τη διακοπή της καταχρήσεως.
Τα διαγνωστικά κριτήρια της χρόνιας κεφαλαλγία οφειλόμενης σε κατάχρηση αναλυτικών φαρμάκων είναι:
Α. Κεφαλαλγία παρατηρούμενη για ≥15 μέρες εκάστου μηνός σε ασθενή με προϋπάρχουσα κεφαλαλγία.
Β. Τακτική κατάχρηση για >3 μήνες ενός ή περισσοτέρων φαρμάκων τα οποία μπορεί να λαμβάνονται για οξεία και/ή συμπτωματική θεραπεία της κεφαλαλγίας.
Γ. Δεν υπάρχει αιτία για άλλη ICHD-3 διάγνωση.
Η αιτιολογική σχέση μεταξύ συχνής κατανάλωσης αναλγητικών ή αντι-ημικρανιακών φαρμάκων και η ανάπτυξη της κλινικής καταστάσεως που ονομάζεται κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκου μπορεί να είναι δύσκολο να προσδιοριστεί σε κάθε περίπτωση. Σε ορισμένους ασθενείς που λαμβάνουν αναλγητικά και αντι-ημικρανιακά φάρμακα συχνά, η κεφαλαλγία δεν καθίσταται οπωσδήποτε περισσότερο συχνή, ούτε αυτή καθίσταται χρονία. Όθεν, η κατάχρηση του φαρμάκου δεν είναι απαραίτητο ότι προκαλεί κεφαλαλγία από κατάχρηση (ΚΚΦ).
πλοκής της πρωτοπαθούς χρόνιας κεφαλαλγίας (ημικρανία ή κεφαλαλγία τάσεως) είναι εισέτι προς συζήτηση. Η ΚΚΦ μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με υποκείμενη δευτεροπαθή κεφαλαλγία, αλλά μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Όλα τα εκτρωτικά φάρμακα της κεφαλαλγίας λαμβανόμενα μπορεί να προκαλέσουν ΚΚΦ. Πάντως, η ΚΚΦ πρέπει να μην συγχέεται με τη χρήση, έκθεση ή απόσυρση από άλλες ουσίες, όπως είναι η νιτρογλυκερίνη, ισταμίνη ή καφεΐνη.
Παράγοντες Κινδύνου: Οι περισσότερες πληροφορίες όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου για ΚΚΦ προέρχονται από διασταυρούμενες μελέτες, οι οποίες είναι δύσκολο να εξακριβώσουν κατά πόσο ο ταυτοποιηθείς παράγοντας είναι η αιτία ή είναι επίδραση της χρόνιας κεφαλαλγίας. Η ΚΚΦ είναι πλέον συχνή στις γυναίκες, ή δε σχέση άνδρες – γυναίκες είναι 1:3-4. Η επίπτωση είναι υψηλότερη στο μέσο της πέμπτης δεκαετίας της ζωής, φαινομενικώς ελαττούμενη μετά ταύτα. Έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς με ΚΚΦ τείνουν να έχουν χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση και χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, αλλά είναι αβέβαιο κατά πόσον αυτό μπορεί να είναι η αιτία ή επίδραση της κεφαλαλγίας. Μεταξύ των ασθενών με ΚΚΦ έχει βρεθεί ότι υπάρχει υψηλή επίπτωση καπνίσματος, παχυσαρκίας και προβλημάτων ύπνου. Η κατάθλιψη και το άγχος είναι πλέον συχνά μεταξύ των ΚΚΦ ασθενών έναντι των ατόμων με επεισοδιακή ημικρανία, αλλά σε μία άλλη μελέτη αυτό σχετίζεται συχνότερα με την κεφαλαλγία μάλλον έναντι της διαγνώσεως της κεφαλαλγίας. Ο κίνδυνος αναπτύξεως της ΚΚΦ είναι μεγαλύτερος σε άτομα με οικογενές ιστορικό ΚΚΦ ή καταχρήσεώς άλλων ουσιών.
Παθογένεση: Προκειμένου να χαρακτηριστεί μία χρόνια κεφαλαλγία ως ΚΚΦ είναι απαραίτητα το δεδομένο φάρμακο και η προϋπάρχουσα κεφαλαλγία. Υπό την άποψη ότι άλλοι παράγοντες κινδύνου ευθύνονται για την ανάπτυξη ΚΚΦ, όπως είναι ψυχοκοινωνικοί και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί πρέπει να είναι πολύ περίπλοκοι. Η προϋπάρχουσα κεφαλαλγία φαίνεται ότι είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη ΚΚΦ. Η ημικρανία και κεφαλαλγία τάσεως έχουν υψηλότερη πιθανότητα για την ανάπτυξη ΚΚΦ έναντι των άλλων πρωτοπαθών κεφαλαλγιών, αλλά επίσης ασθενείς με αθροιστική κεφαλαλγία μπορεί να αναπτύξουν ΚΚΦ. Πάντως, ΚΚΦ δεν αναπτύσσεται σε άτομα χωρίς ιστορικό κεφαλαλγίας όταν το φάρμακο λαμβάνεται κανονικά για άλλες καταστάσεις, όπως οι αρθροπάθειες ή φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου. Όθεν, η σχέση των επιδράσεων μεταξύ κεφαλαλγίας και φαρμάκων εναντίον της κεφαλαλγίας φαίνεται ότι υπεισέρχεται κάποιος κεντρικός παράγοντας που είναι υπεύθυνος για την γένεση περισσότερου χρόνιου άλγους.
Η κληρονομική ευαισθησία στην ΚΚΦ έχει υποδειχθεί ως παράγοντας για την ανάπτυξη ΚΚΦ και είναι μεγαλύτερος σε άτομα με οικογενές ιστορικό ΚΚΦ ή κατάχρηση άλλων ουσιών.
Ως τμήμα του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της ΚΚΦ έχουν υποδειχθεί ότι παίζουν ρόλο η διαταραχή της περιφερικής ευερεθιστότητας, κεντρική ευαισθησία συμπεριλαμβάνουσα το τρίδυμο βλαβαισθητικό σύστημα και μεταβολές στις σεροτονεργικές και ντοπαμινεργικές εκφράσεις και ουδούς συμπεριλαμβανομένων του ενδοκανναβινοειδούς συστήματος.
Ως συμπέρασμα, ο σύμπλοκος παθοφυσιολογικός μηχανισμός της ΚΚΦ είναι εισέτι μόνον μερικώς γνωστός. Πάντως, είναι σαφές ότι ορισμένα εξ αυτών των φαινομένων είναι παρόμοια και όθεν συμπεριλαμβάνει μηχανισμούς που φαίνονται στις καταστάσεις εξαρτήσεως.
Διάγνωση: Τα κλινικά χαρακτηριστικά και η κατάχρηση των αντι-ημικρανιακών φαρμάκων της κεφαλαλγίας εξαρτώνται από τον τύπο της πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας από την οποία πάσχουν οι ασθενείς. Οι ασθενείς με ημικρανία που χρησιμοποιούν υπερβολικά τις τριπτάνες, αναφέρουν καθημερινές κεφαλαλγίες οι οποίες γενικά έχουν τους χαρακτήρες της ημικρανιακής προσβολής ή αλλιώς αύξηση στην συχνότητα της ημικρανίας. Όσον οι κεφαλαλγίες καθίστανται μονιμότερες, ο φαινότυπός των μπορεί να μεταβληθεί. Στους ασθενείς με ημικρανία, τα συνοδά αυτόνομα φαινόμενα ναυτία, έμετος, φωτοφοβία τείνουν να καταστούν ολιγότερο χαρακτηριστικά, και οι κεφαλαλγίες, ως εκ τούτων, μπορεί να γίνουν δύσκολες στη διάκριση από τις κεφαλαλγίες τάσεως. Σε ασθενείς με χρονία κεφαλαλγία τάσεως που προβαίνουν σε κατάχρηση αναλγητικών, οι κεφαλαλγίες καθίστανται περισσότερο συχνές, αλλά τα κλινικά χαρακτηριστικά του πληκτικού, πιεστικού ολοκρανιακού άλγους δεν μεταβάλλονται.
Η διάγνωση της ΚΚΦ βασίζεται στο ιστορικό και την τεκμηρίωση του φαρμάκου που χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας. Εάν η κεφαλαλγία καταστεί χρόνια σε ασθενή ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών ή ανευρίσκονται μεταβολές στα εστιακά νευρολογικά σημεία ή παθολογικές διανοητικές μεταβολές, συνιστάται υποχρεωτικά η μαγνητική τομογραφία. Σε υπερβολικά παχύσαρκους ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας, θα πρέπει να μετράτε η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού για τον αποκλεισμό της ιδιοπαθούς ενδοκρανιακής υπέρτασης («ψευδής όγκος του εγκεφάλου»).
Θεραπεία: Είναι γνωστό ότι σε ασθενείς με ΚΚΦ το ποσοστό υποτροπής της κεφαλαλγίας μετά την απόσυρση των αναλγητικών είναι αρκετά υψηλό: 41% τον πρώτο χρόνο, 45% στα τέσσερα χρόνια και μόνο 33% των ασθενών στα τέσσερα χρόνια είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων. Γενικότερα, δεν υπάρχει ομοφωνία για το πως πρέπει να θεραπεύεται η ΚΚΦ και όθεν η θεραπεία είναι πολύ σύνθετη και σχετικά μακροχρόνια επειδή σημαντικός αριθμός, μη πλήρως διευκρινισθέντων καταστάσεων, συμβάλλουν στην παθογένεσή της. Στα συνιστώμενα μέτρα περιλαμβάνονται η εκπαίδευση των ασθενών, σταδιακή ελάττωση της χρήσης των αναλγητικών φαρμάκων ώστε η κατανάλωσή των να είναι ολιγότερη των 15 ημερών το μήνα και αναλγητικών φαρμάκων περιεχόντων καφεΐνη ολιγότερο των 10 ημερών το μήνα. Αρχίζει η έναρξη φαρμακολογικής και μη φαρμακολογικής των ασθενών με πρωτοπαθή κεφαλαλγία.
Συμπέρασμα
Η κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών φαρμάκων είναι παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Η θεραπεία μπορεί να είναι σύμπλοκη, αλλά βελτιώσεις που παρατηρούνται στα δύο τρίτα των ΚΚΦ ασθενών μετά την απόσυρση υποδεικνύουν ότι η αποτοξίνωση είναι η θεραπεία εκλογής. Συνίσταται όπως επιδιώκεται η πρώιμη διαπίστωση της ΚΚΦ για την αποφυγή χρονιότητας της κεφαλαλγίας και καταχρήσεως αναλγητικών φαρμάκων για την κεφαλαλγία.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Anonymous. Headache Classification Committee of the International Headache Society (HIS). The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2018; 38: 1-211.
2. Alstabhang KB, Ofte HK, Kristoffersen ES. Preventing and treating medication overuse headache. Pain Clin Update 2017; 2: 1-5.
3. Chiang CC, Schwedt TJ, Wang SJ, Dodick DW. Treatment of medication-overuse headache: a systematic review. Cephalalgia 2016; 36: 371-386.
4. Cupini LM, Sarchielli P, Calabresi P. Medication overuse headache: neurological, behavioral and therapeutic aspects. Pain 2010; 150: 222-228.
5. DeCoffan MJ, Klaver AR, Willemsen MG, et al. The effectiveness of treatments for patients with medication overuse headache: a systematic review and meta-analysis. J Pain 2017; 18: 625- 627.
6. Diener HC, Holle D, Dressler Th, Gaul Ch. Chronic headache due to overuse of analgesic and anti-migraine agents. Deutsh Arzteblast Int 2018; 115: 365-37.
7. Diener HC, Holle D, Solbach K, Gaul C. Medication-overuse headache: risk factors, pathophysiology and management. Nat Rev Neurol 2016; 12: 575-583.
8. Ferrari A, Baraldi C, Sternieri E. Medication overuse and chronic migraine: a critical review according to clinical pharmacology. Exp Opin Drug Metab Toxicol 2015; 11: 1127-1144.
9. Garza I, Schwedt TJ. Medication overuse headache: Treatment and prognosis. UpToDate 2019.
10. Kristoffersen ES, Lundqvist C. Medication-overuse headache: epidemiology, diagnosis and treatment. The Adv Drug Saf 2014; 5: 87-99.
