Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και Λοίμωξη από τον Νέο Κορωνοϊό SARS-CoV-2 (COVID-19)

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία χρόνια, προοδευτικά επιδεινούμενη χρόνια φλεγμονώδης νόσος του τραχειοβρογχικού δένδρου και του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία οδηγεί σε βαθμιαία επιδεινούμενη απόφραξη των αεραγωγών στη ροή του αέρα με συνέπειες την πνευμονική υπερδιάταση, την δύσπνοια, την μειωμένη ικανότητα για άσκηση/σωματική δραστηριότητα, την αναπνευστική ανεπάρκεια και την επιβαρυμένη ποιότητα ζωής των ασθενών. Η νόσος προκαλείται στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών από το κάπνισμα και στους περισσότερους ασθενείς συνοδεύεται και από άλλα υποκείμενα νοσήματα, όπως καρδιαγγειακά νοσήματα, μεταβολικά νοσήματα (π.χ. διαβήτης, οστεοπόρωση), νεοπλασίες, άγχος/κατάθλιψη κλπ, τα οποία έχουν κοινή παθογένεση με την ΧΑΠ μέσω μονοπατιών συστηματικής φλεγμονής¹.

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της κλινικής πορείας της ΧΑΠ είναι η αύξηση της συχνότητας και της βαρύτητας των αναπνευστικών λοιμώξεων, οι οποίες πολλές φορές οδηγούν σε παρόξυνση της ΧΑΠ². Η παρόξυνση της ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια επιδείνωση των συμπτωμάτων και της λειτουργικής κατάστασης των ασθενών με βραδεία αποκατάσταση και επιστροφή στο προηγούμενο status, απαιτεί τροποποίηση της θεραπείας και αρκετές φορές απαιτείται νοσηλεία, ενώ είναι σημαντική αιτία θνητότητας των ασθενών είτε στη διάρκεια της λοίμωξης είτε στο αμέσως επόμενο χρονικό διάστημα.

Ο βασικός παθογενετικός μηχανισμός της επιρρέπειας των ασθενών με ΧΑΠ στις λοιμώξεις του αναπνευστικού είναι ο αναποτελεσματικός βήχας και η δυσλειτουργία της φυσικής (κυρίως) αλλά και της επίκτητης ανοσίας.
Ο βήχας αποτελεί ένα ουσιώδες αμυντικό αντανακλαστικό 1ης γραμμής άμυνας του τραχειοβρογχικού δένδρου για την «βίαιη» απώθηση και αποβολή εισπνεόμενων «εισβολέων», όπως είναι οι διάφοροι παθογόνοι μικροοργανισμοί οι οποίοι εισπνέονται μέσω του αερολύματος που περιέχει σταγονίδια και το οποίο παράγεται από την ομιλία, το γέλιο, τον βήχα, το πτάρνισμα κάποιου άλλου μολυσμένου ατόμου. Ο αποτελεσματικός βήχας δημιουργείται μέσα από 3 φάσεις, την εισπνευστική φάση όπου προηγείται μία βαθειά εισπνοή αέρα, την φάση συμπίεσης όπου έχουμε σύγκλειση της γλωττίδας και ταχεία αύξηση των ενδοθωρακικών πιέσεων σαν αποτέλεσμα της ολοένα αυξανόμενης σύσπασης των εκπνευστικών μυών και την εκπνευστική φάση (ή φάση εκτόνωσης) όπου ο συμπιεσμένος ενδοθωρακικός αέρας εκπνέεται βίαια με υψηλές ροές³. Στην ΧΑΠ ο βήχας είναι ατελής και επομένως αναποτελεσματικός σαν αμυντικό αντανακλαστικό γιατί επηρεάζονται δυσμενώς και οι 3 φάσεις της γένεσης του⁴.
Αρχικά, λόγω της υπερδιάτασης έχει μειωθεί δραστικά η εισπνευστική χωρητικότητα (1η φάση). Λόγω της απώλειας της ελαστικής στήριξης των βρόγχων η αύξηση των ενδοθωρακικών πιέσεων οδηγεί σε συμπίεση και σύγκλειση των ευένδοτων αεραγωγών με συνέπεια την παγίδευση αέρα, ο οποίος δεν δύναται να εκπνευσθεί (2η φάση).

Τέλος, λόγω της απόφραξης και του περιορισμού των εκπνευστικών ροών αέρα, επηρεάζεται δυσμενώς και η 3η φάση της βίαιης εκπνοής. Η φυσική ανοσία (innate immunity) η οποία προσφέρει βασικά την τοπική γραμμή άμυνας των πνευμόνων έναντι μικροβίων και ιών, έχει και αυτή πληγεί ανεπανόρθωτα σε ασθενείς με ΧΑΠ^5,6. Ο φυσικός φραγμός του αναπνευστικού επιθηλίου έχει υποστεί μετά από χρόνια έκθεσης στο κάπνισμα αλλά και λόγω της χρόνιας τοπικής φλεγμονής της ΧΑΠ, μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις. Η γήρανση και ανακατασκευή (remodeling) του αναπνευστικού επιθηλίου διαταράσσουν την συνέχεια του σαν φραγμό έναντι παθογόνων εισβολέων. Επιπλέον οι υποβλεννογόνιοι βρογχικοί αδένες και τα βλεννοπαραγωγά κύτταρα (goblet) παράγουν μεγαλύτερη ποσότητα βλέννης στην οποία υπερισχύει το παχύρρευστο (gel) τμήμα της έναντι του λεπτόρρευστου (sol) μέσα στο οποίο φυσιολογικά κινούνται οι κροσσοί του αναπνευστικού επιθηλίου με σκοπό να απωθήσουν προς τα έξω την βλέννη και ότι έχει επικαθήσει πάνω στο gel τμήμα της. Οι κροσσοί από την άλλη, που έχουν πιο επίπονο έργο λόγω της περισσότερης και πλέον παχύρρευστης βλέννης, στη ΧΑΠ είναι λιγότεροι σε αριθμό, κατακερματισμένοι και με επηρεασμένη την συγχρονική κίνηση τους. Έτσι, η βλεννοκροσσωτή συσκευή και η βλεννοκροσσωτή κάθαρση αποτελούν σημαντικό αδύναμο κρίκο της φυσικής ανοσίας του αναπνευστικού συστήματος⁷. Επιπροσθέτως και ειδικά για την διείσδυση του νέου κορονοϊού SARS-CoV-2 στους πνεύμονες, έχει παρατηρηθεί στο βρογχικό επιθήλιο των καπνιστών και των ασθενών με ΧΑΠ σημαντικά αυξημένη έκφραση των υποδοχέων-2 του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE-2r) που αποτελούν την βασική πύλη εισόδου του ιού⁸.
Όσον αφορά το κυτταρικό μέρος της φυσικής ανοσίας σε τοπικό επίπεδο (κυψελιδικά μακροφάγα, πολυμορφοπύρηνα, ηωσινόφιλα) που είτε διαβιούν «περιπολώντας» στο αναπνευστικό σύστημα είτε «προσκαλούνται» από την συστηματική κυκλοφορία σε περίπτωση εισβολέως για να επιτελέσουν την βασική τους λειτουργία, την φαγοκυττάρωση, αφενός είναι σε αυξημένο αριθμό αλλά η δραστηριότητα τους στη ΧΑΠ έχει εκτραπεί από την καταπολέμηση του εισβολέως στην κυτταροτοξική δράση έναντι του ξενιστή πνεύμονα μέσω της τοπικής φλεγμονής και του οξειδωτικού stress, με αποτέλεσμα την υπερέκκριση βλέννης, την αποφρακτική βρογχιολίτιδα, την περιβρογχιολική ίνωση και την καταστροφή του ελαστικού ιστού και το εμφύσημα,
όλα τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά της ΧΑΠ δηλαδή (θεωρία της αυτοάνοσης παθογένεσης της ΧΑΠ)⁹.
Αυτή η κυτταροτοξικότητα των δραστικών κυττάρων της φυσικής ανοσίας έναντι του ξενιστού πνεύμονα είναι η αιτία που οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις στην ΧΑΠ οδηγούν σε ολοένα και μεγαλύτερες ιστικές βλάβες και απώλεια αναπνευστικής λειτουργίας.

Τέλος και όσον αφορά την φυσική ανοσία, πρέπει να υπογραμμιστεί ή αλλαγή του φυσιολογικού πνευμονικού μικροβιώματος σε ασθενείς με ΧΑΠ10. Λόγω των συχνών λοιμώξεων, της συχνής χρήσης αντιμικροβιακών φαρμάκων και κορτικοειδών καθώς και της τοπικής υποξίας, οι πνεύμονες των ασθενών με ΧΑΠ αποικίζονται από παθογόνα μικροβιακά και ιϊκά στελέχη, δημιουργείται ένα υψηλό μικροβιακό ή ιϊκό φορτίο, χάνεται η δυναμική ισορροπία μεταξύ των μικροοργανισμών και επικρατούν στελέχη τα οποία είναι εν δυνάμει ανθεκτικά σε φάρμακα (δυσβίωση) και τα οποία προκαλούν επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις με τον επακόλουθο φαύλο κύκλο.
Η επίκτητη ανοσία (adaptive immunity) παραβλάπτεται δευτερογενώς στη ΧΑΠ δεδομένης της δυσλειτουργικής διασταυρούμενης επικοινωνίας (cross-talk) της με τους μηχανισμούς φυσικής ανοσίας. Το χυμικό της κομμάτι με την παραγωγή αντισωμάτων (IgM, IgG, IgA) από τα Β-λεμφοκύτταρα δεν φαίνεται να βλάπτεται ουσιωδώς, όμως το κυτταρικό της κομμάτι με τα CD8+ T-λεμφοκύτταρα και την παραγωγή των κυτταροτοξικών κυτταροκινών από προσανατολίζεται και εκτός των παθογόνων μικροοργανισμών στρέφει και αυτό μέρος της κυτταροτοξικής του δράσης εναντίον του ξενιστή πνεύμονα¹¹.
Μέσω όλων αυτών των μηχανισμών, του αναποτελεσματικού βήχα, της καταστροφής του αναπνευστικού επιθηλίου, της βλεννοκροσσωτής συσκευής και κάθαρσης, της εκτροπής του μικροβιώματος, και της κυτταροτοξικής δράσης των φαγοκυττάρων και κυτταροτοξικών κυττάρων της φυσικής ανοσίας αλλά και της κυτταρικής επίκτητης ανοσίας, οι ασθενείς με ΧΑΠ είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στις λοιμώξεις του αναπνευστικού και επομένως και στην Covid-19, ειδικά δε εάν παραμένουν ενεργοί καπνιστές. Ειδικά δε για τον κορονοϊό SARS-CoV-2, το κάπνισμα και η ΧΑΠ αυξάνουν τις πύλες εισόδου του στο αναπνευστικό σύστημα (υποδοχείς ACE2).
Ακριβώς λόγω του αυξημένου αριθμού των υποδοχέων ACE2 αλλά και της προβληματικής τοπικής άμυνας και των μειωμένων πνευμονικών εφεδρειών, η ΧΑΠ ξεκάθαρα και σε όλες τις μελέτες έχει αποκαλυφθεί ότι είναι ένας πολύ σημαντικός παράγων κινδύνου για σοβαρή Covid-19 με δυσμενή εξέλιξη (πνευμονία, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, ARDS), κακή έκβαση και αυξημένη θνητότητα.
Σε μελέτες πολλών χιλιάδων ασθενών με Covid-19 σε όλο τον πλανήτη^12-16, φαίνεται ότι, για τους λόγους που αναφέρθηκαν προηγουμένως σε αυτό το άρθρο, η ΧΑΠ 8πλασιάζει τις πιθανότητες εισαγωγής σε ΜΕΘ και διασωλήνωσης ενώ αυξάνει 4-5 φορές την πιθανότητα κακής έκβασης/εξέλιξης της λοίμωξης και την θνητότητα.
Εάν δε υφίσταται και ενεργός καπνιστική συνήθεια του ασθενούς με ΧΑΠ ο κίνδυνος για όλες τις παραπάνω δυσμενείς παραμέτρους αυξάνεται επιπλέον κατά 1.5 – 2 φορές.
Επομένως για τους ασθενείς με ΧΑΠ στην εποχή της πανδημίας Covid-19 είναι πάρα πολύ ουσιαστικό να ακολουθούνται πιστά και πολύ πιο αυστηρά τα μέτρα ατομικής προστασίας (μάσκα προσώπου, συχνό πλύσιμο και απολύμανση χεριών, αποφυγή της επαφής των χεριών με το πρόσωπο, αποφυγή συγχρωτισμού με άλλα άτομα, κοινωνικές αποστάσεις, τηλεεργασία κ.λπ.). Είναι επιτακτική η ανάγκη διακοπής του καπνίσματος καθώς και των απαραίτητων εμβολιασμών έναντι της γρίπης και του πνευμονιοκόκκου. Δεδομένου ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ ανήκουν στην κατηγορία των ευπαθών ατόμων με υψηλή επικινδυνότητα για μόλυνση και σοβαρή νόσο Covid-19 έχουν προτεραιότητα για τον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2. Επιπροσθέτως, δεν πρέπει για κανένα λόγο να αμελούν την φαρμακευτική τους αγωγή για την ΧΑΠ, ενώ πρέπει να φροντίζουν την υγιεινή τους διατροφή, την ενυδάτωση τους, τον επαρκή τους ύπνο και μία σχετική άσκηση. Πρέπει να εξακολουθούν να παρακολουθούνται από τον θεράποντα πνευμονολόγο τους αν και δεν πρέπει να υποβάλλονται σε σπιρομέτρηση και άλλες εξετάσεις αναπνευστικής λειτουργίας παρά μόνο εάν υπάρχει ιδιαίτερος σημαντικός λόγος και πάντα με μέτρα αυξημένης προφύλαξης. Επίσης θα πρέπει από τον θεράποντα πνευμονολόγο να γίνει μια ορθολογική προσέγγιση για το εάν πραγματικά ο ασθενής του με ΧΑΠ ανήκει στον υποπληθυσμό των ασθενών με συγκεκριμένες ενδείξεις για εισπνεόμενα στεροειδή (ICS), δεδομένου ότι σε 148.557 ασθενείς με ΧΑΠ βρέθηκε ότι αυτοί που ελάμβαναν ICS είχαν 39% περισσότερες πιθανότητες για δυσμενή εξέλιξη και θάνατο συγκριτικά με ασθενείς που ελάμβαναν μόνο συνδυασμούς βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων¹⁷.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020. Definition and overview. www.goldcopd.org
2. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas DA, Agusti A, Macnee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EF, Wedzicha JA; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 2010; 363(12):1128-1138.
3. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364-1374.
4. Cook N, Gey J, Oezel B, Mackay AJ, Kumari C, Kaur VP, Larkin N, Harte J, Vergara-Muro S, Gutzwiller FS. Impact of cough and mucus on COPD patients: primary insights from an exploratory study with an Online Patient Community. Int J COPD 2019; 14: 1365-1376.
5. Caramori G, Casolari P, Barczyk A, Durham AL, Di Stefano A, Adcock I. COPD immunopathology. Semin Immunopathol. 2016 Jul;38(4):497-515.
6. Shaykhiev R, Crystal RG. Innate Immunity and Chronic Obstructive Pulmonary Disease – A Mini-Review. Gerontology 2013; 59(6): 277-285.
7. Smaldone GC, Foster WM, O’Riordan TG, Messina MS, Perry RJ, Langenback EJ. Regional impairment of mucociliary clearance in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1993; 103: 1390-1396.
8. Jacobs M, Van Eeckhoutte HP, Wijnant SRA, Janssens W, Joos GF, Brusselle GG, Bracke KR. Increased expression of ACE2, the SARSCoV-2 entry receptor, in alveolar and bronchial epithelium in smokers and COPD subjects. Eur Respir J 2020; 56(2): 2002378.
9. Ruggeri P, Caramori G. Interferonopathy: a potential link between innate immunity and autoimmunity in the pathogenesis of COPD. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2019; 317(6): L888-L890.
10. Huang YJ, Sethi S, Murphy T, Nariya S, Boushey HA, Lynch SV. Airway microbiome dynamics in exacerbations of COPD. J Clin Microbiol 2014; 52(8): 2813-2823.
11. Romberg N. Adaptive immunity in COPD – an update 2020. www.update.com
12. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, et al. Prevalence, severity andmortality associated with COPD and smoking in patients with COVID19: a rapid systematic review and meta-analysis. PLoS One 2020; 15:e0233147.
13. Liu W, Tao ZW, Lei W, et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med J (Engl) 2020; 133: 1032–1038.
14. Leung JM, Niikura M, Yang CWT, Sin DD. COVID-19 and COPD. Eur Respir J 2020; 56(2): 2002108.
15. Pranata R, Soeroto AY, Huang I, Lim MA, Santoro P, Permana H, Lukito AA. Effect of COPD and smoking on the outcome of Covid-19. Int J Tuberc Lung Dis 2020; 24(8): 838-843.
16. Zhao Q, Meng M, Kumar R, Wu H, Huang J, Lian N, Deng Y, Lin S. The impact of COPD and smoking history on the severity of Covid-19: A systemic review and meta-analysis. J Med Virol 2020; 92(10): 1915-1921.
17. Schultze A, Walker AJ, MacKenna B et al. Risk of COVID-19-related death among patients with COPD or asthma prescribed ICS: an observational cohort study using the OpenSAFELY platform. Lancet Respir Med 2020; DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30415-X.