Ασφάλεια με την Μακράς Διαρκείας Χρήση των Αναστολέων Αντλίας Πρωτονίων

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Safety of Long-Term use of Proton Pump Inhibitors

Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs) από της εισαγωγής των το 1989, έχουν καταστεί το κύριο φάρμακο στην αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και των διαταραχών που σχετίζονται με το γαστρικό οξύ. Οι PPIs είναι ισχυροί παράγοντες οι οποίοι ελαττώνουν σημαντικά την έκκριση του γαστρικού οξέος δια μη αναστρεψίμου συνδέσεως με το H⁺/K⁺ αδενοσίνης τριφωσφατάσης ή αντλίας πρωτονίων η οποία ευρίσκεται στα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου. Γενικότερα, οι PPIs είναι από τα πλέον χρησιμοποιούμενα φάρμακα και στις Η.Π.Α. το κόστος των πωλήσεων το 2012 έφτασε περίπου τα 10 δισεκατομμύρια δολάρια¹.

Οι PPIs έχει αποδειχθεί ότι είναι πολύ αποτελεσματικοί και ασφαλείς στην αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρομήσεως, επουλώσεως του πεπτικού έλκους και ελαττώσεως της συχνότητας των ανεπιθύμητων αντιδράσεων από τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs) και ασπιρίνη. Η έξοχη αποτελεσματικότητα και χαμηλή τοξικότητα είχαν ως αποτέλεσμα την ευρεία τους χρήση. Οι αυτοί παράγοντες έχουν επίσης συμβάλει στην υπερβολική χρήση και κατάχρηση, οι δε ιατροί αναγράφουν τους PPIs συχνά για παρατεταμένη – ακόμη και δια βίου – χρήση και ορισμένοι ασθενείς τα λαμβάνουν χωρίς συνταγή πέραν της συσταθείσης διάρκειας θεραπείας χωρίς επίβλεψη. Σύμφωνα με το FDA οι ενδείξεις για τη χρήση των PPIs είναι οι ακόλουθες:²

• Επούλωση της διαβρωτικής γαστρίτιδας
• Συντήρηση της επουλωθείσης διαβρωτικής γαστρίτιδας
• Θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
• Ελάττωση του κινδύνου γαστρικού έλκους από τα NSAIDs
• Εκρίζωση του helicobacter pylori για την ελάττωση του κινδύνου υποτροπής του έλκους του δωδεκαδακτύλου σε συνδυασμό με αντιβιοτικά
• Υπερεκκριτικές καταστάσεις περιλαμβανομένου του συνδρόμου Zollinger-Ellison
• Βραχείας διάρκειας και συντήρηση θεραπείας του έλκους δωδεκαδακτύλου

Οι PPIs είναι παρομοίως αποτελεσματικοί και γενικά είναι καλώς ανεκτοί³, αλλά η μακράς διάρκειας χρήση των έχει συνδυαστεί με την εμφάνιση πιθανών ανεπιθύμητων αντιδράσεων^3,4. Οι πιθανές ανεπιθύμητες αντιδράσεις κυμαίνονται από την αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα, αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων, ελαττωμένη απορρόφηση των βιταμινών και ανοργάνων μεταλλικών στοιχείων, νεφρική βλάβη, κατάγματα, πνευμονία, και οξέα καρδιαγγειακά συμβάματα^2-5. Οι ιατροί διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην εξασφάλιση της καταλλήλου χρήσης των PPI, τονίζοντας με έμφαση όσον αφορά την κατάλληλη δόση και την αυτό-παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της επισκέψεως του ασθενούς. Οι ιατροί θα πρέπει να παρακολουθούν τους ασθενείς για πιθανές ανεπιθύμητες αντιδράσεις, ειδικότερα αυτούς με παρατεταμένη χρήση. Πρέπει να αναφερθεί ότι, ορισμένες των ανεπιθύμητων αντιδράσεων που σχετίζονται με τους PPIs είναι ιδιοσυγκρασιακής φύσεως και ως εκ τούτου μη ειδικές. Παραδείγματα περιλαμβάνουν την οξεία διάμεσο νεφρίτιδα και τον υποξύ δερματικό ερυθηματώδη λύκο⁶.

PPIs και Κίνδυνος Κατάγματος: Δεδομένα από την US Nurses’ Health Study έδειξαν ότι οι PPI συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο για κάταγμα του ισχίου⁷. Η αύξηση του απόλυτου κινδύνου είναι μικρή (αυξανόμενος από 1,5 κατάγματα/1000 άτομα ανά έτος που δεν χρησιμοποιούν στα 2 κατάγματα/1000 γυναίκες ανά 2 έτη σε αυτές που χρησιμοποιούν τακτικά). Ο κίνδυνος κατάγματος εξαρτάται από τη διάρκεια χρήσεως PPI και μάλιστα όσο είναι μακρότερος για >12 μήνες, ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος. Η προσαρμογή προς τους άλλους παράγοντες κινδύνου (παχυσαρκία, λήψη ασβεστίου, δραστηριότητα) δεν επιδρά επί του κινδύνου. Σύμφωνα με την Medicine Health Regulatory Authority (MHRA) δεν συνιστάται η πρόσθετη λήψη ασβεστίου/βιταμίνης D σε αυτούς που λαμβάνουν PPI, εκτός εάν υπάρχει άλλη κλινική ένδειξη. Ο μηχανισμός προκλήσεως του κατάγματος έχει προταθεί ότι οφείλεται στο ότι η ελαττωμένη γαστρική οξύτητα μπορεί να επεμβαίνει στην απορρόφηση του ασβεστίου⁸.

PPIs και Υπομαγνησιαιμία: Η υπομαγνησιαιμία αν και είναι σπάνια με τη χρήση PPIs, συνήθως συνοδεύεται με υποκαλιαιμία και υπασβεστιαιμία⁹. Οι περισσότερες περιπτώσεις παρατηρούνται μετά παρατεταμένη χρήση (>1 έτος), αν και έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μετά 3 μηνών χρήση⁹. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν μυϊκή αδυναμία και κράμπες, τετανία, συγχύσεις, αρρυθμίες και υπόταση. Η MHRA συνιστά όπως θα πρέπει να εξετάζεται η μέτρηση του μαγνησίου του ορού προ της θεραπείας στα άτομα που πιθανώς θα λάβουν μακράς διάρκειας θεραπεία. Πάντως, το FDA συνιστά τη μέτρηση του μαγνησίου του ορού σε άτομα που λαμβάνουν διουρητικά, διγοξίνη, σοβαρή ή ανθεκτική υπασβεστιαιμία, χρόνια δυσαπορρόφηση, διάρροια, αλκοολισμό και περιλαμβάνουν θεραπεία με PPIs¹⁰. Ο μηχανισμός προκλήσεως είναι άγνωστος⁹.

PPIs και Οξεία Νεφρική Βλάβη: Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι οι PPIs συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης, περιστασιακής χρονίας νεφρικής νόσου και εξελικτικής προς τελικού σταδίου νεφρικής νόσου. Η χρόνια νεφρική νόσος συνδυαζόμενη με PPIs γίνεται δια της εμμέσου παρεμβάσεως της οξείας νεφρικής βλάβης. Πάντως, κατά πόσον η χρήση των PPIs συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο των χρονίων νεφρικών εκβάσεων επί απουσίας παρεμβάσεως της οξείας νεφρικής βλάβης είναι άγνωστη. Τα υπάρχοντα δεδομένα αναφέρουν ότι η χρήση των PPIs συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο περιστασιακής χρόνιας νεφρικής νόσου^11,12.

PPIs και Άνοια: Πρόσφατα δεδομένα υποδεικνύουν την ύπαρξη σχέσεως μεταξύ της χρήσης PPIs και άνοιας^13,14. Βιολογικώς, οι PPIs μπορεί να αυξήσουν την παραγωγή και την αποικοδόμηση του αμυλοειδούς και σύνδεση με την πρωτεΐνη. Η πιθανότητα του ελαττωμένου επιπέδου της βιταμίνης Β₁₂ και άλλων θρεπτικών ουσιών από τους PPIs μπορεί επίσης να παίζει ρόλο στον αυξημένο κίνδυνο της άνοιας^13,14.

PPIs και Ανεπάρκεια της βιταμίνης Β₁₂: Υπάρχουν ορισμένα δεδομένα που δείχνουν ότι υπάρχει σχέση μεταξύ της μακράς διαρκείας χρήσης PPI και ανεπάρκειας της βιταμίνης Β₁₂, ειδικότερα στους υπερήλικες¹⁵. Η δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂ μπορεί να προκύψει από την ατροφική γαστρίτιδα και αχλωρυδρία, προαγομένης της βακτηριακής υπεραναπτύξεως η οποία συνεπάγεται την αυξημένη πέψη της κοβαλαμίνης. Τα αποτελέσματα από διάφορες μελέτες είναι αντιφατικά και φαίνεται ότι δεν είναι κλινικώς σημαντικά. Οι περισσότεροι ασθενείς που καταναλίσκουν φυσιολογική δίαιτα πιθανώς δεν θα εμφανίσουν οποιαδήποτε σημαντική ανεπάρκεια της βιταμίνης Β₁₂. Η εν είδη ρουτίνας εξέταση της βιταμίνης Β₁₂ μπορεί να εξετάζεται στα γεροντικά άτομα ή σε υποσιτιζόμενους ασθενείς που λαμβάνουν μακράς διαρκείας θεραπεία, αν και αυτή η ομάδα των ασθενών έχει υψηλή επίπτωση της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β₁₂¹⁵.

PPIs και Λοιμώξεις: Η έκκριση του γαστρικού οξέος παίζει βασικό ρόλο στην πεπτική εξεργασία επίσης ως μέρος του τοπικού αμυντικού συστήματος εναντίον των από του στόματος εισαγόμενων παθογόνων. Σε αυτό το γενικό σύνολο, η ελαττωμένη έκκριση του γαστρικού οξέος προκαλούμενη από τους PPIs μπορεί να διαταράξει τη σύσταση της γαστρεντερικής χλωρίδας και μπορεί να διευκολύνει τον βακτηριακό ανιόντα εποικισμό από το περιφερικό προς το κεντρικό εντερικό σωλήνα. Ως εκ τούτων, οι αλλαγές στην εντερική μικροχλωρίδα απεικονίζουν την εύλογη βιολογική εξήγηση για την αυξημένη ευαισθησία στις γαστρεντερικές κατά τη διάρκεια της θεραπείας με PPIs.

1. Πνευμονία: Η χρήση των PPIs συνοδεύεται από μικρή αύξηση του κινδύνου πνευμονίας της κοινότητας, αλλά τα αποτελέσματα των μελετών είναι αντιφατικά. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση που περιελάμβανε 226.769 περιπτώσεις πνευμονίας της κοινότητας μεταξύ 6.351.656 συμμετεχόντων από 26 μελέτες αν και υπήρχε ισχυρή ετερογένεια μεταξύ των μελετών, βρέθηκε ότι υπήρχε σημαντικός κίνδυνος πνευμονίας της κοινότητας σχετιζόμενος με την PPI θεραπεία και ο κίνδυνος αυξανόταν κατά τη διάρκεια του πρώτου μηνός της θεραπείας αδιάφορα με τη δόση του PPI ή την ηλικία του ασθενούς. Επιπλέον, η θεραπεία επίσης αύξησε τον κίνδυνο για νοσηλεία στο νοσοκομείο για την πνευμονία της κοινότητος¹⁷. Άλλοι όμως δεν βρήκαν ότι η θεραπεία με PPI αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για πνευμονία της κοινότητας¹⁸. Όθεν, επί του παρόντος, η επιδημιολογική ένδειξη του συνδυασμού μεταξύ PPI θεραπείας και πνευμονίας της κοινότητος είναι εισέτι αμφιλεγόμενη και χρειάζονται περαιτέρω μελέτες.
2. Λοιμώξεις με το Clostridium difficile και άλλων εντερικών λοιμώξεων: Οι PPIs, πέραν της αυξήσεως της εντερικής βακτηριακής αναπτύξεως, έχουν ανοσοποιητικές και αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις και έχουν προταθεί ότι ευνοούν την βακτηριακή μετατόπιση. Αν και ορισμένοι μικροοργανισμοί έχει βρεθεί ότι έχουν διαφορετικές ανοχές στα διαφορετικά επίπεδα του γαστρικού pH, ο κίνδυνος της λοίμωξης από ορισμένα παθογόνα μπορεί να αυξηθεί. Αυτό είναι ειδικότερα αληθές για Salmonella spp., Campylobacter jejuni, εντεροδιεισδυτικά στελέχη της Escherichia coli, Clostridium difficile, Vibrio, cholera καιListeria spp. Διάφορες μετα-αναλύσεις έχουν βρει ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων, ειδικότερα για το Clostridium difficile ¹⁹. Οι PPIs θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς που έχουν αυξημένο κίνδυνο για C. Difficile, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με ανοσοκαταστολή, υπερηλίκων, νοσοκομειακών και αυτών που λαμβάνουν ευρέος φάσματος αντιβιοτικά. Γενικότερα, φαίνεται σύμφωνα με τις υπάρχουσες ενδείξεις ότι οι PPIs συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη λοιμώξεως με το Clostridium difficile.
3. Υποξύς Δερματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Στην βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ασθενών οι οποίοι ανέπτυξαν υποξύ δερματικό ερυθηματώδη λύκο^20,21. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν μόνο δερματική προσβολή, παρατηρηθείσα χρονικώς μεταξύ της 1^ης εβδομάδας και σχεδόν 4 έτη της PPI θεραπείας^20,21. Η περίοδος για την υποχώρηση μετά τη διακοπή του φαρμάκου ήταν 3 μήνες, κατά μέσο όρο, χωρίς να καταστεί αναγκαία η ελάχιστη συμπτωματική θεραπεία.
4. Σιδηροπενική Ανεπάρκεια: Η χρήση των PPIs μπορεί να αναστείλει την απορρόφηση του σιδήρου λόγω ελαττώσεως της έκκρισης του γαστρικού οξέος από τους PPI. Οι αναφερθείσες περιπτώσεις είναι ολίγες και το χρονικό διάστημα προκλήσεως είναι αρκετά μεγάλο (πολλά έτη)²².
5. PPIs και Αυτόματη Βακτηριακή Περιτονίτις: Η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτις είναι μια σοβαρή επιπλοκή της κιρρώσεως του ήπατος. Έχει υποδειχθεί ότι οι PPIs μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο των λοιμώξεων σε ασθενείς με κίρρωση και προδιαθέτουν στην αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα οφειλόμενη στην αυξημένη εντερική διαπερατότητα και αυξημένη βακτηριακή ανάπτυξη²³.
6. PPIs και Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια: Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι σοβαρή επιπλοκή της κιρρώσεως και είναι συνδυασμένη με εντερική συμβίωση. Οι PPIs, συχνά αναγραφόμενοι σε ασθενείς με κίρρωση, μπορεί να συμβάλλουν στην υπερανάπτυξη των βακτηρίων του λεπτού εντέρου. Σε μια πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με κίρρωση παρατηρήθηκε ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε ποσοστό 38% (αριθμός=145) με ιστορικό χρήσης PPI προ της εμφανίσεως της επιπλοκής²⁴. Παρατηρήθηκε ότι υπήρξε συσχέτιση μεταξύ δόσεων του λαμβανομένου PPI και κινδύνου ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Με βάση αυτά τα ευρήματα οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η χρήση των PPIs σε ασθενείς με κίρρωση αυξάνει τον κίνδυνο της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και ο κίνδυνος αυξάνεται με τη δόση.
7. PPIs και Κίνδυνος Γαστρεντερικών Νεοπλασμάτων: Η παρατεταμένη θεραπεία με PPIs αυξάνει το γαστρικό pH το οποίο αυξάνει την έκκριση γαστρίνης και τα επίπεδα πλάσματος. Οι τροφικές επιδράσεις της γαστρίνης προκαλούν την υπερπλασία των εντεροχρωματινικών κυττάρων. Για αυτό το λόγο έχει προταθεί ότι η θεραπεία με PPI μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη γαστρικών πολυπόδων, γαστρικού καρκίνου, καρκίνου του παχέος εντέρου και/ή καρκινοειδής όγκου²⁵. Ορισμένα δεδομένα δείχνουν την αυξημένη ατροφική γαστρίτιδα, ειδικότερα σε άτομα με Helicobacter pylori. Πάντως, υπάρχει ανεπαρκής ένδειξη όσον αφορά την εξέλιξη σε κακοήθη νόσο²⁵. Σε μια μετα-ανάλυση 6 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών εκτιμήθηκε ο κίνδυνος των προκακοήθων ή κακοήθων βλαβών με τη χρήση των PPIs για περισσότερο των 6 μηνών, αλλά δεν ευρέθει σύνδεσμος ακόμη σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και θεραπεία συντηρήσεως. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει κλινική ένδειξη ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος γαστρικών ή παχέος εντέρου κακοηθών βλαβών, αλλά δεν υπάρχουν επιδημιολογικές μελέτες που να έχουν εκτιμήσει τους πιθανούς συνδέσμους μεταξύ PPI θεραπείας και τον καρκίνο του οισοφάγου, καρκίνο του παγκρέατος ή κορτινοειδών ογκων^4,8.
8. PPIs και Αλληλεπίδραση με την Κλοπιδογρέλη: Σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα συνταγογραφείται γενικώς διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη αλλά οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες συνοδεύονται με γαστρεντερική αιμορραγία. Για την ελάττωση του κινδύνου της γαστρεντερικής αιμορραγίας συχνά χρησιμοποιούνται μαζί με την κλοπιδογρέλη οι PPIs. Αμφότερα, η κλοπιδογρέλη και ορισμένοι PPIs είναι προφάρμακα τα οποία χρησιμοποιούν το ενζυμικό σύστημα p450, ιδιαιτέρως το p450c219 (CYP2C19) το οποίο μπορεί να προκαλέσει ανταγωνισμό μεταξύ αυτών, γεγονός που συνεπάγεται την αναποτελεσματική αναστολή των αιμοπεταλίων σε απάντηση στην κλοπιδογρέλη²⁷. Η ταυτόχρονη χρήση κλοπιδογρέλης και PPIs μπορεί να αναστείλει τη μετατροπή της κλοπιδογρέλης σε δραστική μορφή. Διάφορες μετα-αναλύσεις έδειξαν ότι οι ασθενείς που χρησιμοποιούν τον συνδυασμό κλοπιδογρέλης και PPIs έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων σχετικά με τους μη χρήστες²⁸. Με βάση τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των PPIs και τη διαθέσιμη βιβλιογραφία, μπορεί να υποδηλωθεί ότι η ομεπραζόλη και λανσοπραζόλη είναι οι πλέον ισχυροί αναστολείς του C219 και ως εκ τούτου έχουν μεγαλύτερη ανασταλτική επίδραση επί της κλοπιδογρέλης. Επιπρόσθετα, η παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη και δεξλανσοπραζόλη φαίνεται ότι πιθανώς ελάχιστα επιδρούν επί της αναστολής του C219 και όθεν μπορεί να προκαλέσουν ελάχιστη επίδραση όσον αφορά την ενεργοποίηση της κλοπιδογρέλης²⁹.

Συμπέρασμα

Η χρήση των PPIs έχει ανατρέψει άρδην τη θεραπεία των νόσων που σχετίζονται με το γαστρικό οξύ. Υπάρχει ισχυρή ένδειξη που υποστηρίζει την υπέρτερη αποτελεσματικότητα και γενική ασφάλειά των. Ατυχώς, υπάρχει κίνδυνος από την υπερβολική και ακατάλληλη χρήση. Όταν χρησιμοποιούνται καταλλήλως, τα συνολικά οφέλη είναι σημαντικά περισσότερα έναντι των πιθανών κινδύνων για τους πλείστους των ασθενών. Περίπου το ήμισυ των ασθενών που λαμβάνουν PPIs δεν έχουν σαφή ένδειξη. Περίπου όλες οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις παρατηρούνται σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν μακράς διαρκείας θεραπεία με PPIs. Είναι σημαντικό να αναφερθεί, πάντως, ότι οι περισσότερες δημοσιευθείσεις μελέτες ήταν παρατηρητικής φύσεως και δεν ήταν απαραιτήτως υποδηλωτικές της αιτιολογικής συσχετίσεως. Για ασθενείς με σαφή ένδειξη για μακράς διαρκείας θεραπεία με PPI, τα οφέλη πιθανώς είναι περισσότερα των κινδύνων. Τέλος, στη συνέχεια παρατίθενται οι συστάσεις της American Gastroenterology Association 2017 για την μακράς διάρκειας χρήση των PPIs (Πίνακας 1)³⁰.

Πίνακας 1. Συστάσεις της American Gastroenterology Association για την Μακράς Διάρκειας Θεραπεία με Αναστολείς της Αντλίας Πρωτονίων (PPIs).

1. Ασθενείς με γαστροισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) και επιπλοκές σχετιζόμενες με το γαστρικό οξύ, όπως η διαβρωτική γαστρίτιδα ή πεπτική στένωση θα πρέπει να λαμβάνουν PPIs για βραχείας διάρκειας επούλωση, διατήρηση της επουλώσεως και μακράς διαρκείας ελέγχου των συμπτωμάτων. 2. Ασθενείς με μη επιπλεκομένη ΓΟΠ για την οποία οι PPIs είναι αποτελεσματικοί στην βραχείας διάρκειας θεραπεία θα πρέπει να δοκιμάζεται η διακοπή ή ελάττωση της χρήσεως PPI και εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, θα πρέπει να δοκιμάζεται η περιπατητική οισοφαγική pH παρακολούθηση προκειμένου να βοηθηθεί ο ιατρός για να προσδιοριστεί εάν έχουμε ΓΟΠ ή λειτουργικό σύνδρομο προ της λήψεως μακράς διαρκείας PPIs. 3. Ασθενείς με οισοφάγο Barrett και συμπτωματική ΓΟΠ θα πρέπει να θεραπεύονται με μακράς διάρκειας PPI θεραπεία. 4. Σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett που είναι ασυμπτωματικοί θα πρέπει να εξετάζεται η μακράς διαρκείας PPI θεραπεία. 5. Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγία από έλκος από NSAIDs που συνεχίζουν να λαμβάνουν NSAIDs θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν PPIs. 6. Η μακράς διαρκείας PPI δόση θα πρέπει να εκτιμάται περιοδικά και θα πρέπει να αναγράφεται η μικρότερη δόση. 7. Δεν θα πρέπει να χορηγούνται προβιοτικά εν είδη ρουτίνας για την πρόληψη της λοιμώξεως σε χρήστες PPI μακράς διαρκείας λόγω απουσίας ενδείξεως. 8. Δεν θα πρέπει να λαμβάνονται εν είδη ρουτίνας πέραν των συνιστωμένων διαιτητικών δόσεων ασβέστιο, βιταμίνη Β12 ή μαγνήσιο σε μακράς διαρκείας PPI χρήστες λόγω της απουσίας ενδείξεως.  9. Η πυκνότητα της οστικής μάζας, κρεατινίνη, μαγνήσιο ή βιταμίνη Β12 του ορού δεν θα πρέπει να ελέγχονται ή παρακολουθούνται σε μακράς διαρκείας PPI χρήστες λόγω της απουσίας ενδείξεως. 10. Οι ειδικός PPI θα πρέπει να εκλέγεται επί τη βάσει των πιθανών κινδύνων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Consumer Union. Proton pump inhibitors (PPI) medicine review. Consumer Reports Best Buy Drugs. July 2013. www.onsumerreports.org/cro/2013/07/best-drugs-to-treat-heartburn-and gerd/index.htm. Assessed June 22, 2017.
2. Veazi MF, Yang Y-X, Howden CW. Complications of proton pump inhibitor therapy. Gastroenterology 2017; 153: 35-38.
3. Yadlapati R, Kahrilas PJ. When is proton pump inhibitors use appropriate? BMC Medicine 2017; 15: 39-39.
4. Ensebi LH, Rabittis S, Artesiani ML, et al. Proton pump inhibitors: Risks of long-term use. J Gastroenter Hepatol 2017; 32: 1295-1302.
5. Yadlapati R, Kahrilas PJ. The “dangers” of chronic proton pump inhibitor use. J Allerg Clin Immunol 2017; 141: 79-81.
6. Aggarwal N. Drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus associated with proton pump inhibitors. Drugs Real World Outcomes 2016; 3: 145-154.
7. Khalili H, Huang ES, Jacobson BC, et al. Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: a prospective cohort study. BMJ 2012; 344: e372 doi:10.136bmj.e
8. Cardono-Ospina JA, Medina-Morales DA, Rodriguez-Morales AJ, Machadu-Alba JE. Evidence-based medicine perspective on long-term adverse effects of proton pump inhibitors. Rev Col Gastroenterol 2016; 398-403.
9. Hess MW, Hoenderop JGJ, Bindels RJM, Drenth JPH. Systematic review: hypomagnesaemia induced by proton pump inhibition. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 405-413.