Αντιβιοτικά: Ουσιώδεις Πρακτικές για τον Ιατρό του Επειγόντος Τμήματος ή Ιατρείο

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Antibiotics: Practice Pearls for the Emergency Department Physician

Το παρόν άρθρο αναφέρεται στην διαστρωμάτωση ορισμένων απόψεων που σχετίζονται με τον ασθενή, τα υποκείμενα προβλήματά του και η δυνατότητά των να επηρεάσουν την εκλογή της κατάλληλης αντιβιοθεραπείας. Πολύ συχνά η διαφορά μεταξύ θεραπείας και αποτυχίας οφείλεται σε κάποιον δευτερεύοντα παράγοντα που μπορεί να είναι μεταβολική ανεπάρκεια, ηλικία, ενζυματική ανωριμότητα ή κάποια υποκείμενη πάθηση. Όλα αυτά επισημαίνουν την ανάγκη να μην αντιμετωπίζεται η πάθηση σαν μια λοίμωξη, αλλά η εκάστοτε περίπτωση στο σύνολό της.

Κατά το Weinstein «Το γεγονός ότι κάποιο μικρόβιο εξακριβώθηκε ή αποδείχτηκε ευαίσθητο σε ένα αντιβιοτικό δεν είναι η μοναδική αιτιολογία για τη χρήση του. Η πείρα αποδεικνύει την απόλυτη ανάγκη για προσεκτική έρευνα και άλλων παραγόντων που μπορεί να έχουν μεγάλη ή μεγαλύτερη ακόμη σημασία στην εκλογή και χρήση του αντιβιοτικού, ιδίως όταν η θεραπεία επιβάλλεται να είναι πιο αποτελεσματική ασφαλής.¹

Ο ιατρός του επείγοντος τμήματος ή ιατρείου καλείται να διαγνώσει και να αρχίσει εμπειρική θεραπεία της ευρέος φάσματος λοίμωξης. Όθεν, ο ιατρός πρέπει να έχει ευρείες γνώσεις των αρχών της αντιβιοτικής θεραπείας και βαθιές γνώσεις όσον αφορά τις ιδιότητες των διαφόρων ομάδων των αντιμικροβιακών φαρμάκων. Γενικότερα, η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί ευρέος να ταξινομηθεί σε 3 τύπους: εμπειρική, οριστική και προφυλακτική. Στην πράξη της επείγουσας ιατρικής, συχνά χρειάζεται η εμπειρική θεραπεία. Υπάρχει αριθμός παραγόντων του ξενιστού και του φαρμάκου οι οποίοι πρέπει να εξετάζονται κατά την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας.

Σημειώνεται ότι ο ασθενής δεν προσφέρει το ουδέτερο περιβάλλον μέσα στο οποίο το αντιβιοτικό θα δράσει άνετα κατά του μικροβίου. Η προκεχωρημένη ηλικία, συνυπάρχουσα πάθηση και η ανεπάρκεια των αμυντικών μηχανισμών παρά την απόλυτη ένδειξη του κατά το αντιβιόγραμμα.

Το κλειδί της επιτυχημένης αντιβιοτικής θεραπείας είναι η εκλογή των αντιβιοτικών που θα δράσουν να βλάψουν τον ασθενή. Γι’ αυτό είναι απαραίτητο η κάθε περίπτωση να εξετάζεται μόνο από τη σκοπιά της λοίμωξης ή της ευαισθησίας προς το αντιβιοτικό, αλλά να λαμβάνεται υπόψιν οι υποκείμενοι παράγοντες του ασθενούς και οι ανεπάρκειές του.

Διάφοροι παράγοντες επηρεάζουν την εκλογή της καταλλήλου αντιβιοτικής θεραπείας. Οι μελέτες των παραγόντων που φαίνεται να επιδρούν στα αποτελέσματα της αντιβιοτικής θεραπείας δείχνουν πολύ καθαρά ότι ο ασθενής είναι ο πλέον ενδεικτικός παράγοντας των αποτελεσμάτων της. Η άγνοια αυτής της παρατηρήσεως μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της επιτυχίας της αντιβιοτικής θεραπείας και σε δυσάρεστο αριθμό ανεπιθύμητων ενεργειών.

Βαρύτητα της Λοίμωξης: Η βαρύτητα της λοίμωξης μπορεί να επηρεάζεται από αριθμό παραγόντων. Το American College Care Medicine (SCCM) καθόρισε τους ορισμούς για τις λοιμώξεις, το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) και σοβαρής σήψης πρωίμως το 1990.

Οι ασθενείς με πιθανώς σοβαρές για τη ζωή λοιμώξεις θα πρέπει να λάβουν εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να λάβουν εμπειρική θεραπεία με περισσότερα φάρμακα τα οποία έχουν δραστικότητα εναντίον των παθογόνων που πιστεύετε ότι ευθύνονται για τη λοίμωξη. Τα φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται ενδοφλεβίως εντός της πρώτης ώρας της διαγνώσεως μετά την κατάλληλη λήψη των απαραίτητων καλλιεργειών. Θα πρέπει μετά ταύτα να καθοριστεί εάν η αιτία είναι μη λοιμώδης νόσος και η αντιμικροβιακή θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί αμέσως για την πρόληψη αναπτύξεως αντίστασης.

Αμυντικός Μηχανισμός του Ξενιστού: Ίσως ο σημαντικότερος παράγοντας που συμβάλλει στην επιτυχία της αντιβιοτικής θεραπείας να είναι ο φυσικός αμυντικός παράγοντας του ασθενούς. Τα βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά βοηθούνται πολύ από αυτόν. Τα βακτηριοστατικά δεν μπορούν να δράσουν χωρίς αυτόν. Η ικανότητα του ξενιστού να απαντά στην λοίμωξη είναι ένα κριτικό στοιχείο στην εκλογή των αντιβιοτικών παραγόντων. Όλα τα τμήματα της ανοσίας (συγγενής, χημική, κυτταρική) παίζουν κάποιο ρόλο. Εάν ο ασθενής είναι ουδετεροπενικός, οι βακτηριοστατικές ιδιότητες του αντιβιοτικού πιθανόν να μην είναι ωφέλιμες. Η διαταραχή της οψωνικής δραστηριότητας καθιστά τους ασθενείς ελλειμματικούς ως προς την χημική ανοσία και στα συστατικά του συμπληρώματος με συνέπεια τον αυξημένο κίνδυνο από λοιμώξεις οφειλόμενες σε εγγυστώμενους μικροοργανισμούς.

Η θέση της λοίμωξης είναι ένας άλλος σημαντικός παράγοντας του ξενιστού. Για παράδειγμα, οι αντιβακτηριακές ιδιότητες του φαρμάκου μπορεί να είναι σημαντικά ελαττωμένες στην αποστηματική κοιλότητα. Αυτό γίνεται επειδή αριθμός παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης ελάττωσης της αιματικής προσφοράς οφειλόμενης στην αυξημένη υδροστατική πίεση εντός του αποστήματος και την παρουσία κυτταρικών συγκριμάτων και πρωτεϊνών στο ποιόν, οι οποίοι μπορεί να αδρανοποιήσουν το φάρμακο. Κάθε ασθενής που παρουσιάζεται με σοβαρή λοίμωξη θα πρέπει να εκτιμάτε για την εστία της λοίμωξης η οποία μπορεί να κατευθύνει τον έλεγχο της πηγής της λοιμώξεως. Τα μέτρα ελέγχου της πηγής περιλαμβάνουν την αφαίρεση του ξένου σώματος, την παροχέτευση του αποστήματος, τον χειρουργικό καθαρισμό του νεκρωτικού ιστού και τη σύγκληση της γαστρεντερικής διατρήσεως. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο έλεγχος της πηγής είναι επαρκής για να επιτρέψει στα αμυντικά μέσα του ξενιστού τον περιορισμό της λοιμώξεως.

Ηλικία: Οι λειτουργικές ανεπάρκειες στις ακραίες ηλικίες επηρεάζουν τόσο την εκλογή όσο και την δοσολογία των αντιβιοτικών. Στα βρέφη και παιδιά, η φυσιολογική ανωριμότητα περιορίζει την ικανότητα απορροφήσεως, μεταβολισμού και απεκκρίσεως των αντιβιοτικών, ενώ η φυσικοί αμυντικοί μηχανισμοί, παρά την ύπαρξη μητρικών αντισωμάτων, είναι ανεπαρκείς. Επομένως, τα βρέφη είναι ευαίσθητα στις λοιμώξεις και η θεραπεία χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.

Στα ηλικιωμένα άτομα με την πάροδο των ετών έχουμε μία αναπόφευκτη έκπτωση των ανοσολογικών αμυντικών μηχανισμών και της νεφρικής λειτουργίας και τα αντιβιοτικά γίνονται ολιγότερο ανεκτά. Ακόμη, στα ηλικιωμένα άτομα λόγω της συνύπαρξης και άλλων νοσημάτων, η μεγάλη χρήση φαρμάκων αυξάνει τις πιθανότητες αλληλεπίδρασης.
Υποκείμενη Πάθηση: Η υποκείμενη πάθηση μπορεί να μειώσει το αποτέλεσμα της θεραπείας με αντιβιοτικά. Η απορρόφηση από το στόμα μειώνεται κατά διάφορους βαθμούς σε σοβαρές τοξικές καταστάσεις και αλλοιώνεται ακόμη περισσότερο σε περιπτώσεις που έχει προσβληθεί το γαστρεντερικό σύστημα. Οι μεταβολές της ροής του αίματος σε ορισμένα σημεία, που συμβαίνουν συχνά στους διαβητικούς και αθηροσκληρωτικούς ασθενείς, μειώνουν τη διάχυση του αντιβιοτικού στους ιστούς.

Νεφρική Λειτουργία: Η κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας έχει μεγάλη σημασία στην θεραπεία με αντιβιοτικά. Επηρεάζει την εκλογή και τη δοσολογία του αντιβιοτικού και μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες, όχι μόνο στους νεφρούς αλλά και σε άλλα όργανα. Η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει στην συσσώρευση του αντιβιοτικού και πιθανότατα στην εμφάνιση ανεπιθύμητων επιδράσεων. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά τη χορήγηση αντιβιοτικών που αποβάλλονται ολοκληρωτικά σχεδόν από τους νεφρούς και για τούτο χρειάζεται προσαρμογή της δοσολογίας σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Υπερευαισθησία: Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν στο ιστορικό τους ότι εμφάνισαν κάποια ειδική αντίδραση στο χορηγηθέν αντιβιοτικό – ορισμένες είναι αληθείς, ορισμένες όχι. Το ειδικό ιστορικό της αναφυλακτικής αντιδράσεως εμποδίζει τη χρήση του αντιβιοτικού εξαιρέσει σε πολύ ακραίες περιπτώσεις. Οι μέθοδοι απευαισθητοποίησης μπορεί να εφαρμοστούν όταν δεν υπάρχει εναλλακτικό αντιβιοτικό σε ασθενή με επικίνδυνη για τη ζωή λοίμωξη.

Εγκυμοσύνη: Τα περισσότερα των αντιβιοτικών διέρχονται του πλακούντα και είναι δυνατόν να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο.

Ηπατική Λειτουργία: Ο αυξημένος μεταβολισμός συνοδευόμενος από σοβαρή λοίμωξη σε ασθενείς με χρονία ηπατοπάθεια επιβραδύνει έτι περαιτέρω την μειωμένη ηπατική λειτουργία. Αντιβιοτικά που μεταβολίζονται, αδρανοποιούνται ή απεκκρίνονται κυρίως από το ήπαρ, χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια και σε ορισμένες περιπτώσεις πρέπει να αποφεύγονται τελείως. Η απορρόφηση των αντιβιοτικών μπορεί να ελαττωθεί σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, ενώ σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, χρόνια ηπατίτιδα ή αναρρωνύοντες από ηπατίτιδα εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη χορήγηση αντιβιοτικών.

Λοιμογόνος Μικροοργανισμός: Ο λοιμογόνος παράγοντας και η πιθανότητα ότι αυτός προκαλεί ειδικές λοιμώξεις και αυτός να είναι πιθανή αιτία για επικίνδυνη για τη ζωή λοίμωξη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν. Τα χαρακτηριστικά του μικροοργανισμού είναι κεντρικής σημασίας για την εκλογή του κατάλληλου φαρμάκου. Η ταχεία αξιολόγηση της φύσεως του παθογόνου μπορεί ενίοτε να γίνει με βάση τη χρώση gram, η οποία είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη στην ταυτοποίηση της παρουσίας και των μορφολογικών χαρακτηριστικών των μικροοργανισμών σε σωματικά υγρά τα οποία είναι στείρα μικροβίων (αίμα, όρος, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, πλευριτικό υγρό, αρθρικό υγρό, περιτοναϊκό υγρό και ουρά). Πάντως, η καλλιέργεια του υλικού είναι πάντοτε απαραίτητη για την ταυτοποίηση του μικροοργανισμού και του αντιβιογράμματος.

Παράγοντες του Φαρμάκου: Αυτοί είναι οι ακόλουθοι:

1. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες: Προκειμένου η θεραπεία με αντιβιοτικά να είναι επιτυχής χρειάζεται όπως το φάρμακο να φτάσει στην περιοχή της λοίμωξης και οι συγκεντρώσεις να είναι τέτοιου βαθμού που να δύνανται να αναστείλουν ή φονεύσουν το βακτήριο χωρίς την πρόκληση βλάβης στον ξενιστή. 
   Η χορήγηση από το στόμα είναι συχνά η προτιμώμενη οδός. Πάντως, σε ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις μπορεί να είναι αναγκαία η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών για την εξασφάλιση των προβλέψιμων συγκεντρώσεων του φαρμάκου που επιτυγχάνονται στην λοιμώδη περιοχή. Τα επίπεδα του φαρμάκου θα πρέπει τουλάχιστον να φτάνουν την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) για τον μικροοργανισμό και προτιμότερα, θα πρέπει για αρκετούς άλλους το μέγεθος να είναι υψηλότερο. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα αντιβιοτικά απεκκρίνονται εντός της λοιμώδους εστίας διά παθητικής διάχυσης. Όθεν, φάρμακα τα οποία συνδέονται με λευκώματα μπορεί να μην απεκκρίνονται στην λοιμώδη εστία, όπως επίσης  αυτά με χαμηλή σύνδεση με λευκώματα.

Είναι επίσης σημαντικό να είναι γνωστή η κατάσταση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας του ασθενούς. Τα περισσότερα των φαρμάκων απεκκρίνονται από τους νεφρούς και κατά συνέπεια η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να χρειαστεί τροποποίηση του δοσολογικού σχήματος (π.χ. οι αμινογλυκοσίδες απεκκρίνονται ολοσχερώς από τους νεφρούς).

2. Ευρέος ή περιορισμένου εύρους φάρμακα; Η αρχική εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει περισσότερα φάρμακα τα οποία είναι δραστικά εναντίον του πιθανώς λοιμώδους μικροοργανισμού και θα απεκκρίνεται εντός της λοιμώδους περιοχής. Η ευαισθησία του καθορίζεται από το αντιβιόγραμμά. Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι η αποτυχία στην εφαρμοσθείσα κατάλληλη θεραπεία με αντιβιοτικό και μάλιστα πρώιμα έχει ανεπιθύμητες εκβάσεις. Αν και αυτή η συνύπαρξη έχει αποκλειστικά προσδιοριστεί σε ασθενείς που είναι κριτικώς πάσχοντες με σηψαιμία, σοβαρή σήψη ή βαρείες λοιμώξεις της κοινότητας, είναι λογικό να πιστεύετε ότι αυτό επίσης ισχύει για ολιγότερο σοβαρές λοιμώξεις.

Το εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα θα πρέπει να είναι επαρκώς ευρύ για να καλύπτει όλα τα πιθανά παθογόνα. Σε ασθενείς που είναι βαρέως πάσχοντες, η θεραπεία συνδυασμού μπορεί να είναι κατάλληλη. Ο περιορισμός των επιλοιμώξεων και η πρόληψη της εμφάνισης ανθεκτικών μικροοργανισμών συνεπάγεται ότι όπως τα αντιβιοτικά ευρέως φάσματος να μην χρησιμοποιούνται αδιάκριτα. Πάντως, οι ασθενείς με βαριά σήψη ή σηπτικό shock θα πρέπει να λάβουν αντιβιοτικά ευρέος φάσματος μέχρις ώτου ο υπεύθυνος μικροοργανισμός ταυτοποιηθεί και προσδιοριστεί η ευαισθησία του. Πάντως, είναι σώφρων η θεραπεία να περιορίζεται σε αντιβιοτικά περιορισμένου εύρους.

Γενικές Οδηγίες Συνταγογράφησης Αντιβιοτικών

• Τα αντιβιοτικά σημαίνει ότι πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των βακτηριακών λοιμώξεων. Αν και τα αντιβιοτικά φονεύουν τα βακτήρια, αυτά δεν είναι αποτελεσματικά εναντίον των ιών και ως εκ τούτου, δεν είναι αποτελεσματικά εναντίον των ιογενών λοιμώξεων.
• Το αντιβιοτικό δεν συνταγογραφείται όταν οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι πολύ πιθανόν να είναι ιοί.
• Το αντιβιοτικό συνταγογραφείται μόνον όταν υπάρχει πιθανότητα ότι θα έχουμε καθαρό κλινικό όφελος.
• Λαμβάνεται υπόψη «όχι» ή «καθυστέρηση», για την ποιοτική στρατηγική για οξείες αυτοπεριοριζόμενες αναπνευστικές λοιμώξεις ή ήπια συμπτώματα των ουρολοιμώξεων.
• Αποφεύγεται η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος όταν αντιβιοτικά περιορισμένου φάσματος είναι αποτελεσματικά, καθόσον αυτά αυξάνουν τον κίνδυνο για λοίμωξη με Clostridiumdifficile, MRSA και ανθεκτικές ουρολοιμώξεις.
• Όταν συνταγογραφούνται αντιβιοτικά, θα πρέπει ο ιατρός να συνταγογραφεί για την βραχύτερη αποτελεσματική πορεία και την πλέον κατάλληλη   δόση.
• Χαμηλότερες δόσεις αντιβιοτικών σε ανοσοκατασταλμένους ασθενής ή σε ασθενείς με πολλαπλές συννοσηρότητες.
• Για την οδό χορήγησης προτιμάται η από του στόματος. Η χρήση της ενδοφλεβίου χορηγήσεως εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς που είναι σοβαρά πάσχοντες και δεν δύνανται να ανεχθούν τη θεραπεία από το στόμα ή όταν η θεραπεία από το στόμα δεν παρέχει επαρκή κάλυψη ή η απέκκριση του φαρμάκου  είναι ανεπαρκής.
• Εξετάζεται η αλλαγή της ενδοφλεβίου στην από του στόματος θεραπεία μετά 48 έως 72 ώρες.
• Τα αντιβιοτικά διακόπτονται εάν δεν υπάρχει ένδειξη της λοίμωξης.
• Σε νοσοκομειακούς ασθενείς με υποψία λοιμώξεως, λαμβάνονται μικροβιολογικά δείγματα προ της χορηγήσεως αντιβιοτικού και προσαρμόζεται η θεραπεία όταν είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα.
• Για ασθενείς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που έχουν υποτροπιάζουσες ή παρατεταμένες λοιμώξεις, αφού ληφθούν τα κατάλληλα μικροβιολογικά δείγματα, γίνεται προσαρμογή στη θεραπεία με βάση τα ληφθέντα αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Brown EM. Guideline for antibiotic usage in hospital. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 587-592.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Adult treatment recommendations. 2017
3. Γιαμαρέλλου Ε. Αρχές στην αντιμικροβιακή θεραπεία των λοιμώξεων. Επιστημ Χρον Σισμανογλείου 2000΄1¨7-11.
4. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immuno-modulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529-535.
5. Harrison RF, Duyang H. Fever and rational use of antimicrobials in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 2013; 31: 945-968.
6. Lindbaek M, Jensen Sn Eliassen KE, et al. New guidelines for use of antibiotics in the primary health care services. 2019
7. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practices of Infectious Diseases. Ninth Edition, 2015.
8. National Treatment Guidelines for Antimicrobial Use in Infectious Diseases. National Centre for Disease Control, India, 2016.
9. North Hampshire Clinical Commissioning Group. South Central Antimicrobial Network. Guidelines for Antibiotic Prescribing in the Community 2018, England, 2018.
10. Saniel MC (ed). National Antibiotic Guidelines 2017, Manila, Philippines, 2017.
11. Slama ThG, Amin A, Brunton SA, et al. A clinician’s guide to the appropriate and accurate use of antibiotics: The Council for Appropriate and Rational Antibiotic (CARAT) criteria. Am J Med 2005; 118: 15-65.