Αντιμετώπιση της Υπερτάσεως στο Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Management of Hypertension in Stroke

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) αποτελούν σημαντικό πρόβλημα δημοσίας υγείας και αποτελούν την τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες μετά τα καρδιοαγγειακά νοσήματα και τον καρκίνο. Κάθε χρόνο περισσότεροι από 800.000 περιπτώσεις σημειώνονται στις ΗΠΑ. Τα ΑΕΕ διακρίνονται σε ισχαιμικά και αιμορραγικά (Σχήμα 1).

Τα ισχαιμικά ΑΕΕ αποτελούν το 80% του συνόλου των ΑΕΕ και οφείλονται σε θρόμβωση ή εμβολή. Τα ισχαιμικά ΑΕΕ διακρίνονται σε θρομβωτικά, εμβολικά, κενοτοπιώδη και σε εκείνα που οφείλονται σε μείωση της συστηματικής κυκλοφορίας.

Τα αιμορραγικά ΑΕΕ οφείλονται σε ρήξη ανευρύσματος, αγγειοδυσπλασία, υπέρταση, αιμορραγική διάθεση και τραύμα.

Η αρτηριακή υπέρταση είναι ο πιο σημαντικός τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση ΑΕΕ. Η σοβαρή υπέρταση αυξάνει τον κίνδυνο ΑΕΕ κατά 7 φορές, ενώ η οριακή υπέρταση αυξάνει αυτόν τον κίνδυνο 1,5 φορά. Έχει εκτιμηθεί ότι 25% ή περισσότερο των ΑΕΕ μπορεί να αποδοθούν στην υπέρταση. Η μείωση της αρτηριακής πιέσεως (ΑΠ) ελαττώνει τον κίνδυνο του ΑΕΕ. Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ελάττωση για κάθε 10mmHg κατωτέρας συστολικής αρτηριακής πιέσεως, υπάρχει ελάττωση του κινδύνου του ΑΕΕ περίπου στο ένα τρίτο των ατόμων ηλικίας 60 έως 79 ετών. Η ελάττωση της διαστολικής αρτηριακής υπερτάσεως θεωρείται άπαξ ο κύριος στόχος για την ελάττωση του ΑΕΕ και άλλων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, αλλά η ελάττωση της συστολικής αρτηριακής πιέσεως μπορεί να ωφεληθεί από την ελάττωση της αρτηριακής πιέσεως σε σχέση με ολιγότερα μη θανατηφόρα ΑΕΕ, θάνατο και καρδιακή ανεπάρκεια.

Αν και ο ρόλος του μακράς διαρκείας ελέγχου της αρτηριακής πιέσεως για την βελτίωση της εκβάσεως των ασθενών με ΑΕΕ είναι αδιαφιλονίκητος, η αντιμετώπιση της αρτηριακής πιέσεως αμέσως μετά το ΑΕΕ εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη και αποτελεί, μάλλον, άλυτο πρόβλημα. Οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες στηρίζονται σε μελέτες παρατηρήσεως αλλά και σε μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες. Στην προσπάθεια για την διευκρίνιση αυτής της συγκρούσεως, διάφορες κλινικές μελέτες έχουν εκτελεστεί.

Η υπέρταση στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: Περισσότεροι των 60% των ασθενών με ισχαιμικό ή αιμορραγικό ΑΕΕ που διακομίζονται στο επείγον ιατρείο και 15% όλων των ασθενών με ΑΕΕ έχουν αρχική συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη των 185mmHg. Η υπέρταση στο αιμορραγικό ΑΕΕ είναι κατά μέσον όρο μεγαλύτερη σε μέγεθος παρά στο ισχαιμικό ΑΕΕ και οι ασθενείς με αιμορραγικό ΑΕΕ πλέον συχνότερα έχουν παρούσα συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη των 220mmHg. Στην ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, υψηλή πίεση παρατηρείται σχεδόν σε όλους, με περίπου 40% των ασθενών να έχουν συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερα ή ίση προς 185mmHg.

Περισσότεροι του 75% των ασθενών με ισχαιμικό ή αιμορραγικό ΑΕΕ έχουν ιστορικό υπερτάσεως και περίπου στο ήμισυ αυτών μπορεί να αναμένεται πτωχός έλεγχος της αρτηριακής πιέσεως σε οριακό επίπεδο. Η αύξηση άνωθεν των τιμών προς της νοσηράς καταστάσεως ή νέα εμφάνιση υπερτάσεως ονομάζεται υπερτασική αντίδραση και είναι η φυσιολογική αντίδραση στην τοπική εγκεφαλική βλάβη. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι ……………………είναι οι συνήθεις προσβαλλόμενες περιοχές από το οξύ ΑΕΕ, προκαλώντας την διάσπαση του φυσιολογικού αυτονόμου ελέγχου και εντεύθεν την παρόξυνση της συμπαθητικής αντιδράσεως. Η αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα, συνοδευόμενη με την ελάττωση της παρασυμπαθητικής δραστηριότητας, προκαλεί την αύξηση των ενδογενών κατεχολαμινών, αγγειοσυσπάσεως και αύξηση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων. Η υπερτασική αντίδραση τυπικώς ελαττώνεται βαθμιαίως μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων με ελάττωση της συστολικής αρτηριακής πιέσεως 10mmHg κατά την διάρκεια 24 ωρών και 20mmHg κατά την διάρκεια των πρώτων 10 ημερών.

Αυτό μπορεί να καθιστά δύσκολο τον καθορισμό της παρουσίας και του μεγέθους της οξείας υπερτασικής αντιδράσεως χωρίς την αξιολόγηση των προηγούμενων τιμών της αρτηριακής πιέσεως. Ενδείξεις μπορεί να περιλαμβάνουν συστολική αρτηριακή πίεση άνωθεν των 180mmHg και την παρουσία της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας.

Έχει εξεταστεί κατά πόσον οι αντανακλάσεις της υψηλής αρτηριακής υπερτάσεως στην υπερτασική αντίδραση ή συνεπής με τις προηγούμενες τιμές, μη ελεγχόμενης υπερτάσεως, και αν αυτές είναι προγνωστικής σημασίας. Η μεγάλη υπέρταση μεγεθύνει τον κίνδυνο των ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, νεφρικής βλάβης ή εγκεφαλοπάθειας. Αυτή μπορεί επίσης να προάγει την αιμορραγική διάδοση στο ΑΕΕ και αυξάνει την πιθανότητα του αιμορραγικού μετασχηματισμού στον ισχαιμικό ιστό. Παρατηρήσεις επί του ισχαιμικού ΑΕΕ έδειξαν ότι η μεγάλη υπέρταση στο επείγον ιατρείο συνοδεύεται με πλέον του πενταπλάσιου αύξηση της συχνότητας της κλινικής επιδεινώσεως και πτώσης της νευρολογικής εκβάσεως, ιδιαιτέρως όταν η συστολική αρτηριακή πίεση υπερβαίνει τα 180mmHg. Στο αιμορραγικό ΑΕΕ η συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη των 180mmHg συνοδεύεται με περίπου στο διπλάσιο του κινδύνου θανάτου.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες η αιματική ροή στον εγκέφαλο διατηρείται σταθερή χωρίς να επηρεάζεται από τις ευρείες διακυμάνσεις της αρτηριακής πιέσεως, λόγω μεταβολής της διαμέτρου των εγκεφαλικών αγγείων. Αυτό επιτελείται μέσω αυτονόμου εγκεφαλικού μηχανισμού κατά τον οποίον όταν μειώνεται η αρτηριακή πίεση προκαλείται διαστολή των εγκεφαλικών αγγείων, ενώ όταν η αρτηριακή πίεση αυξάνεται προκαλείται αγγειοσύσπαση με τελικόν αποτέλεσμα να παραμείνει σταθερή η αιματική ροή στον εγκέφαλο. Η εγκεφαλική αυτορρύθμιση λειτουργεί υπό φυσιολογικές συνθήκες για τιμές μέσης αρτηριακής πιέσεως από 60-150mmgHg. Η βλάβη του εγκεφάλου από ισχαιμία ή αιμορραγία ή άλλα αίτια προκαλεί τοπική ή γενικευμένη διαταραχή της ικανότητας των εγκεφαλικών αγγείων για αυτορρύθμιση.

Αντιμετώπιση της υπερτάσεως στο ΑΕΕ: Πλέον του 75% των ασθενών με οξύ ΑΕΕ θα έχουν συστολική αρτηριακή πίεση άνωθεν των 140mmHg κατά τον χρόνο της εισαγωγής και στους περισσοτέρους ασθενείς η αρτηριακή πίεση θα επανέλθει στα προ του ΑΕΕ επίπεδα αυτομάτως εντός μίας εβδομάδας. Αν και η American Stroke Association και η European Stroke Association δημοσίευσαν οδηγίες για την θεραπεία της υπερτάσεως μετά από οξύ ΑΕΕ, είναι αναγκαίες περισσότερες μελέτες για την θεραπεία της υπερτάσεως κατά την διάρκεια της οξείας φάσεως του ΑΕΕ.

Η ελάττωση της υποτροπής του ΑΕΕ έχει συνδυαστεί με ελάττωση της συστολικής αρτηριακής κατά 10mmHg. Μετά από αμφότερα, αιμορραγικό και ισχαιμικό ΑΕΕ, οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν όπως ο επιδιωκόμενος στόχος να είναι στο ελάχιστο 140/90mmHg ή μικρότερο των 130/80mm εάν υπάρχουν συνυπάρχουσες παθήσεις νεφρικής νόσου ή σακχαρώδης διαβήτης. Η αρτηριακή πίεση δεν θα πρέπει να ελαττώνεται κάτω των 120/80mmHg. Πάντως, οι συστάσεις για τον έλεγχο της αρτηριακής πιέσεως κατά την διάρκεια της οξείας φάσεως του ΑΕΕ είναι πλέον αμφισβητήσιμες.

Η απότομη ελάττωση της αρτηριακής πιέσεως, ακόμη και σε ασθενείς χωρίς νευρολογική σημειολογία, είναι δυνατόν να προκαλέσει απώλεια των αισθήσεων, επιληπτικές κρίσεις, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα κ.α.

Σημειώνεται ότι σε σημαντικό αριθμόν ΑΕΕ είναι απαραίτητη η δραστική μείωση της αρτηριακής πιέσεως προκειμένου να αποφευχθεί η επιβάρυνση της καρδιακής, νεφρικής και εγκεφαλικής λειτουργίας. Η ελάττωση όμως θα πρέπει να είναι προοδευτική και ελεγχόμενη.

Ενώ είναι γνωστοί οι κίνδυνοι που συνδυάζονται με παρατεταμένη αύξηση της αρτηριακής πιέσεως, υπάρχει αβεβαιότης όσον αφορά την επίδραση που μπορεί να έχει η ελάττωση αυτής επί της εγκεφαλικής αιματώσεως. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η αιματική ροή στον εγκέφαλο διατηρείται σταθερή χωρίς να επηρεάζεται από τις ευρείες διακυμάνσεις της αρτηριακής πιέσεως, λόγω μεταβολής της διαμέτρου των εγκεφαλικών αγγείων. Η αυτορρύθμιση του εγκεφάλου κλασικώς διατηρείται με μέση τιμή αρτηριακής πιέσεως κυμαινόμενη από 60-150mmHg. Εντεύθεν, οι ασθενείς με χρονία, μη ελεγχόμενη υπέρταση τυπικώς έχουν δεξιά μετατόπιση σε αυτούς τους αυτορρυθμιστικούς περιορισμούς ώστε αυτοί να μπορούν να ανέχονται καλυτέρα την υψηλότερη και χαμηλότερη ανοχή της συστηματικής πιέσεως. Η ισχαιμία μπορεί επιπρόσθετα να διαταράξει την εγκεφαλική αυτορρύθμιση. Έτσι, ασθενείς χωρίς ιστορικό υπερτάσεως αλλά με οξεία υπερτασική αντίδραση είναι εισέτι σε κίνδυνο διαταραχής της αυτορρυθμίσεως. Η ισχαιμία προκαλεί διαταραχή σε αμφότερα τα φλοιώδη και υποφλοιώδη ΑΕΕ. Αυτή μπορεί επίσης να είναι παρούσα στα προσβληθέντα και μη προσβληθέντα ημισφαίρια. Η έκταση της αυτορρυθμιστικής διαταραχής στις πρώτες ώρες του ΑΕΕ είναι άγνωστη επειδή οι περισσότερες μελέτες αφορούν τους ασθενείς 24 ώρες μετά την εμφάνιση. Η αύξηση της αρτηριακής πιέσεως που παρατηρείται κατά την διάρκεια της φάσεως του ΑΕΕ μπορεί να είναι σημαντική προστατευτική αντίδραση. Αυτή μπορεί επίσης να είναι σύμπτωμα του stress. Κατά πόσον πρέπει να θεραπεύεται η αυξημένη πίεση κατά την διάρκεια αυτής της φάσεως είναι ένα από τα μείζονα μη λυθέντα προβλήματα στην αντιμετώπιση του ΑΕΕ. Η αύξηση της αρτηριακής πιέσεως μπορεί να αυξήσει την εγκεφαλική αιμάτωση.

Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία: Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία παρατηρείται σε 16 ανά 100.000 άτομα ετησίως και η 30 ημερών θνητότητα είναι περίπου 68%. Ο βαθμός του αιματώματος επηρεάζει την πρόγνωση.

Για την ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, οι πρόσφατες οδηγίες συνιστούν  όπως σε ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερα των 180mmHg η αρτηριακή πίεση να ελαττώνεται κατά μέτριο τρόπο με στόχο της συστολικής αρτηριακής πιέσεως τα 160mmHg με είτε διαλείπουσα ή συνεχή ενδοφλέβιο χορήγηση αντιϋπερτασικών παραγόντων. Οι οδηγίες επίσης συνιστούν ότι ο στόχος της συστολικής αρτηριακής πιέσεως των 140mmHg είναι ασφαλής για τους πλείστους των ασθενών που παρουσιάζονται με συστολική αρτηριακή πίεση μικροτέρα των 220mmHg. Αντανακλώντας την υπολειπομένη αβεβαιότητα πέριξ των ορίων της δεξιάς μετατοπίσεως, οι οδηγίες δεν συνιστούν την οξεία ελάττωση της σοβαρής αυξημένης αρτηριακής πιέσεως (συστολική αρτηριακή πίεση >220mmHg) πέραν των 160mmHg. Υπάρχουν ορισμένα ενθαρρυντικά στοιχεία σύμφωνα με τα οποία η αντιμετώπιση της υψηλής συστολικής πιέσεως κατά την παρουσία της οξείας εγκεφαλικής αιμορραγίας δεν προκαλεί βλάβη και μπορεί να έχει ορισμένη ωφέλεια.

Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο: Η ελάττωση της αρτηριακής πιέσεως στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι σημαντικού ενδιαφέροντος, αιμορραγικού μετασχηματισμού, αγγειακής βλάβης και περαιτέρω καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Για την αντιμετώπιση της αρτηριακής πιέσεως στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο έχει γίνει σημαντικός αριθμός μελετών. Οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν την προσεκτική προσέγγιση για τους πλείστους των ασθενών που δεν λαμβάνουν λυτική θεραπεία να αποφεύγεται η θεραπεία εκτός αν η αρτηριακή πίεση είναι μεγαλύτερη των 220/120mmHg κατά την οποία η στόχευση της αντιϋπερτασικής θεραπείας μπορεί να γίνει δια της βαθμιαίας ελάττωσης της πιέσεως περίπου 15% ή ολίγον κάτωθεν αυτής της οδού. Ο μεγαλύτερος αριθμός των ασθενών με ΑΕΕ με συστολική αρτηριακή πίεση που είναι στο εύρος των 160 έως 220mmHg δεν θα πρέπει να λαμβάνουν αντιϋπερτασικά φάρμακα στο επείγον τμήμα. Εξαίρεση αποτελεί όταν άλλες, ενεργείς καρδιαγγειακές καταστάσεις είναι παρούσες (π.χ. διαχωρισμός της αορτής ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια) που χρειάζονται επείγουσα αντιϋπερτασική θεραπεία. Για την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων στο πλαίσιο του οξέος ΑΕΕ, ο σκοπός της ελαττώσεως της αρτηριακής πιέσεως θα πρέπει να είναι βαθμιαίως και σε μέτρια επίπεδα (15%) όσον η κατάσταση επιτρέπει. Οι οδηγίες συνιστούν ότι σε ασθενείς με ΑΕΕ που είναι υποψήφιοι για θρομβολυτική θεραπεία η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ελαττώνεται ταχέως σε ολιγότερο ή περίπου στα 185/110mmHg προ της χορηγήσεως των θρομβολυτικών και η αρτηριακή πίεση αυτών να διατηρείται χαμηλότερη ή περίπου στα 180/105mmHg κατά την διάρκεια της εγχύσεως και κατά την διάρκεια των επομένων 24ωρών. Αν και ο κίνδυνος της ελαττωμένης εγκεφαλικής αιματώσεως με την ταχεία ελάττωση της αρτηριακής πιέσεως παραμένει για αυτούς τους ασθενείς, η πιθανότητα για την ταχεία αποκατάσταση της αιματώσεως με θρομβολυτικά είναι στις προτεραιότητες.

Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Η υπαραχνοειδής αιμορραγία ευθύνεται για περίπου 10% των όλων ΑΕΕ. Η θνητότητα είναι μεγαλύτερα του 25% και πλέον του 20% των επιβιωσάντων εμφανίζουν μακροχρόνια αναπηρία. Η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι συνέπεια ρήξεως σακκοειδούς ανευρύσματος. Μικρός αριθμός αυτών των ανευρυσμάτων είναι κληρονομικά, ενώ το κάπνισμα και η μη ελεγχόμενη υπέρταση είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των σακκοειδών ανευρυσμάτων.

Η ανευρυσματική νέα αιμορραγία είναι δείκτης πτωχής προγνώσεως, τυπικώς παρατηρείται εντός των πρώτων 12ωρών της αιμορραγίας και ισχυρώς συνοδεύεται με παρατεταμένη υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση >160mmHg). Όθεν, ομοφώνως συνίσταται ο πρώιμος έλεγχος της αρτηριακής πιέσεως σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία, χρησιμοποιώντας καθοριστικό παράγοντα για την πρόληψη της επαναιμορραγίας μέχρις ότου το ανεύρυσμα αποκατασταθεί. Ο στόχος είναι όπως η συστολική αρτηριακή πίεση είναι μικρότερα των 160mmHg.

Στο Πίνακα 1 αναφέρονται οι πρόσφατες οδηγίες για την αντιμετώπιση της αρτηριακής πιέσεως σε ασθενείς με υποτύπους του ΑΕΕ.

Συμπεράσματα

Η επείγουσα αντιμετώπιση της οξείας υπερτάσεως στο ΑΕΕ εξακολουθεί να παραμένει συζητήσιμη. Αυτό είναι ιδιαιτέρως αληθές στο ισχαιμικό ΑΕΕ, για το οποίο οι διάφορες εργασίες δεν έχουν επιλύσει πλήρως το θέμα. Νεότερες ενδείξεις υποδεικνύουν ότι η πλέον εντατική αντιϋπερτασική θεραπεία στο αιμορραγικό ΑΕΕ είναι πιθανώς ασφαλής και ισχυρά πλέον αποτελεσματική. Αν και συνεχώς αναφέρονται νέα στοιχεία είναι απίθανο ότι ένας απλός στόχος θα είναι καλύτερος για όλους τους ασθενείς και η εξατομικευομένη προσέγγιση στην αντιμετώπιση της αρτηριακής πιέσεως για το οξύ ΑΕΕ θα είναι πιθανώς το επόμενο όριο.      

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Aiyagari V, Gorelik PB. Management of blood pressure for acute and recurrent stroke. Stroke 2009; 40: 2251-2256.
2. Feldstein CA. Early treatment of hypertension in acute ischemic and intercerebral hemorrhagic stroke: progress achieved challenges and perspective. J Am Soc Hypertens 2014; 8: 192-202.
3. Feldstein CA. Lowering blood pressure to prevent stroke recurrence: a systematic review of long-term randomized trials. J Am Soc Hypertens 2014; 8: 503-513.
4. Fischer U, Rothwell PM. Blood pressure management in acute stroke. Does the Scandinavian Candersatan Acute Stroke Trial (SCAST) resolve all the unanswered questions? Stroke 2001; 42: 2995-2998.
5. Gioia LC, Kate M, Dowlatsha, et al. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: current evidence and ongoing controversies. Curr Opin Crit Care 2015; 21: 99-106.
6. Gorelick PB. Should blood pressure be lowered in acute ischemic stroke? The CATIS trial. J Am Soc Hypertens 2015; 9: 331-333.
7. Hubert GJ, Muller-barna P, Haberl RL. Unsolved issues in the management of high blood pressure in acute ischemic stroke. Int J Hypertens 2014; 503-513.
8. Lee M, Ovbiagele B, Hong K-S, et al. Effect of blood pressure lowering in early ischemic stroke. A meta-analysis. Stroke 2015; 46: 1-7.
9. Liu S, LiCh, Li T. Elevated blood pressure in acute ischemic stroke: Comment and reply. Cardiovasc Dis 2016; 41: 103-104.
10. Miller J, Kinni H, Lewandowski Ch, et al. Management of hypertension in stroke. Ann Emerg Med 2014; 64: 248-255.
11. Sharma VK. Elevated blood pressure in acute ischemic stroke. Treat or leave? Cerebrovasc Dis 2016; 41: 101-102.
12. Sloas HA, Malkani R, Shangha N, Chathampally Y. Aggressive blood pressure control in intracerebral hemorrhagic (the Abc-Ich Study) – A pilot study. Open J Emerg Med 2014; 2: 19-27.