Ανθεκτική Αρτηριακή Υπέρταση

Κυριάκος Δημητριάδης

Ορισμός

Η αρτηριακή υπέρταση ορίζεται ως ανθεκτική όταν δεν επιτυγχάνεται η τιμή στόχος της αρτηριακής πίεσης  (<140/90 mmHg) στο ιατρείο (με απαραίτητη την επιβεβαίωση σε μετρήσεις στο σπίτι και στην 24ωρη καταγραφή), παρά τη χορήγηση κατάλληλης αντιυπερτασικής αγωγής Και εφόσον έχει πιστοποιηθεί η συμμόρφωση στη θεραπεία. Για την ορθή διάγνωση επομένως της ανθεκτικής υπέρτασης θα πρέπει ένας ασθενής να ακολουθεί υγιεινοδιαιτητική αγωγή και τυπικά να λαμβάνει αποκλειστή διαύλων ασβεστίου, αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ή ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ και διουρητικό στις μέγιστες ανεκτές δόσεις και να μην είναι δυνατό να επιτευχθούν οι τιμές στόχοι της BP, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης.  

Επιπολασμός και Πρόγνωση

Ο επιπολασμός της ανθεκτικής υπέρτασης ποικίλει ανάλογα με τον μελετώμενο πληθυσμό των υπερτασικών και το επίπεδο ορθής αναγνώρισης των περιστατικών και κυμαίνεται από 5%-30%, με την πραγματική συχνότητα να είναι κάτω του 10%. Οι ασθενείς με το φαινότυπο της ανθεκτικής ΗΤΝ έχουν συχνά πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, δυσμενείς υγιεινοδιαιτητικές συνήθειες, εμφανίζουν βλάβες στα όργανα στόχους (υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, νεφρική δυσλειτουργία, αρτηριακή σκληρία), υψηλά επίπεδα αρτηριακής πίεσης στην αρχική διάγνωση της υπέρτασης, ενώ χαρακτηρίζονται από περισσότερες επισκέψεις στις υπηρεσίες υγείας. 

Πρέπει να τονιστεί ότι η ανθεκτική υπέρταση σχετίζεται με σημαντικά αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και αποτελεί μία ομάδα υπερτασικών η οποία χρειάζεται εντατική παρακολούθηση και θεραπεία. Σε μελέτη από τη Μονάδα Υπέρτασης της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών υπό την καθοδήγηση του Διευθυντή Καθηγητή Κωνσταντίνου Τσιούφη έχει δειχθεί ότι ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση χαρακτηρίζονται από τριπλάσσιο κίνδυνο για καρδιαγγεικό επεισόδιο σε σύγκριση με τους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς ανθεκτική ανθεκτική υπέρταση, ενώ οι ασθενείς που τελικώς καταφέρνουν να ρυθμίσουν την ανθεκτική υπέρταση παρουσιάζουν μείωση του κινδύνου κατά 50%.

Θεραπεία

Κεντρικό ρόλο για τη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης έχουν οι υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις και κυρίως η ελάττωση της πρόσληψης άλατος, η διακοπή ουσιών που αυξάνουν τα επίπεδα πίεσης και για την απλοποίηση του θεραπευτικού σχήματος σημαντική είναι η χρήση σταθερών συνδυασμών τριών φαρμάκων. Η χορήγηση μέγιστης δόσης διουρητικού ή η αλλαγή από υδροχλωροθειαζίδη σε χλωροθαλιδόνη ή ινδαπαμίδη ως πιο ισχυρά διουρητικά προτείνεται για τη βελτίωση των επιπέδων αρτηριακής πίεσης καθώς συχνά η περίσσεια ύδατος χαρακτηρίζει την ανθεκτική υπέρταση. Διουρητικό της αγκύλης είναι προτιμητέο σε υπερτασικούς με ρυθμό σπειραματικής διήθησης (glomerular filtration rate-GFR <30 mL/min). Η αναστολή του άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης με χορήγηση σπιρονολακτόνης (συχνότερα σε δοσολογία 50 mg/ημέρα) ή επλερενόνης (50-100 mg/ημέρα) αποτελεί βάσει μελετών μία επόμενη επιλογή εντατικοποίησης του φαρμακευτικού σχήματος αλλά θα πρέπει να δίνονται με προσοχή σε υπερτασικούς με νεφρική δυσλειτουργία (μεγαλύτερη ασφάλεια όταν ο GFR είναι ≥45 mL/min και το κάλιο πλάσματος ≤  4.5 mmol/l). Η γυναικομαστία, ο πόνος στο στήθος, η στυτική δυσλειτουργία και η διαταραχή του κύκλου στις γυναίκες μπορεί να περιορίσουν τη χρήση της αλδοστερόνης οπότε η επλερενόνη μπορεί να είναι εναλλακτική λύση.

Η αμιλορίδη (25-50 mg/ημέρα) εάν και πρέπει να δίνεται με προσοχή λόγω πιθανών ηλεκτρολυτικών διαταραχών και να αποφεύγεται σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφροπάθεια έχει δειχθεί ότι έχει ισάξιο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα με τη σπιρονολακτόνη στη μελέτη PATHWAY 2. Η χρήση του β-αποκλειστή  βισοπρολόλη σε δοσολογία 5-10 mg/ημέρα και του α1-αποκλειστή δοξαζοσίνη είναι μία επιλογή σε όσους δεν μπορούν να ανεχθούν τον ανταγωνιστή αλδοστερόνης. Αγγειοδιασταλτικά όπως η υδραλαζίνη και η μινοξιδίλη λόγω αντανακλαστικής ταχυκαρδίας και κατακράτησης ύδατος δεν μπορούν να δωθούν σε πολλούς ασθενείς. Τέλος η κλονιδίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως 4^ο φάρμακο και μάλιστα έχει δειχθεί ότι μπορεί να παρουσιάσει αποτελεσματικότητα αντίστοιχη της σπιρονολακτόνης.

Να τονιστεί ότι η παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών και της νεφρικής λειτουργίας είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση κυρίως στις θεραπευτικές φάσεις της τιτλοποίησης όσο και της προσθήκης νέων φαρμάκων. Νεότερα αντιυπερτασικά φάρμακα (δότες μονοξειδίου του αζώτου, αναστολείς ενδοπεπτιδασών και συνθετάσης αλδοστερόνης) είναι ακόμη σε αρχικά ερευνητικά στάδια. Τέλος να σημειωθεί ότι σε αποτυχία αντιμετώπισης της ανθεκτικής υπέρτασης συνιστάται παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό ιατρείο-μονάδα υπέρτασης.

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει προσπάθειες θεραπείας της ανθεκτικής υπέρτασης με τη βοήθεια επεμβατικών μεθόδων. Η διέγερση των καρωτιδικών υποδοχέων μέσω χρόνιας ηλεκτρικής διέγερσης των νεύρων του καρωτιδικού βολβού με εμφυτεύσιμη συσκευή (σαν βηματοδότης) είχε δείξει αρχικά θετικά αποτελέσματα στη μείωση της BP, ωστόσο οι επιπλοκές (λοιμώξεις, τραυματισμός γλωσσοφαρυγγικού νεύρου, αιματώματα κ.α.) και η έλλειψης δεδομένων σήμερα από μεγάλο αριθμό ασθενών περιορίζει τη χρήση της μεθόδου η οποία είναι ακόμα υπό μελέτη. Η δεύτερη κύρια επεμβατική μέθοδος είναι η συμπαθητική απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών (renal sympathetic denervation-RDN) η οποία έχει δείξει με ασφάλεια σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης ιατρείου όσο και της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι και στην 24ωρη καταγραφή σε μελέτες με χρήση ραδιοσυχνοτήτων (μελέτη SPYRAL-ΟΝ) και υπερήχων (μελέτη RADIANCE-TRIO).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. Authors/Task Force Members. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953–2041.
2. Acelajado MC, Hughes ZH, Oparil S, et al. Treatment of Resistant and Refractory Hypertension. Circ Res. 2019; 124: 1061-1070.
3. Kasiakogias A, Tsioufis C, Dimitriadis K, et al. Cardiovascular morbidity of severe resistant hypertension among treated uncontrolled hypertensives: a 4-year follow-up study. J Hum Hypertens. 2018; 32: 487-493. doi: 10.1038/s41371-018-0065-y. Epub 2018 May 1.
4. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension. 2009;54: 475-81. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.131235
5. Williams B, MacDonald TM, Morant SV, et al. Endocrine and haemodynamic changes in resistant hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mechanisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 464–475.
6. Tsioufis KP, Dimitriadis K. RADIANCE-HTN TRIO: how the saga of renal denervation revisits hypertension therapy. Cardiovasc Res. 2021; 117: e141-e143.