Ανοσολογικοί Παράμετροι Σχετιζόμενοι με τη Θεραπεία της Λεύκης:

Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας Βασιζόμενη σε Κλινικές Μελέτες

Ana Cláudia Guimarães Abreu¹, Gabriela Guy Duarte¹, Juliana Yasmin Pains Miranda¹, Daniel Gontijo Ramos^2,3, Camila Gontijo Ramos^1,3 and Mariana Gontijo Ramos^1,3

¹ Faculdade de Ciencias Humanas, Sociais e da Saude, Universidade Fumec, 30310-190 Belo Horizonte, MG, Brazil, ² Departamento de Dermatologia, Santa Casa de Belo Horizonte, 30150-221 Belo Horizonte, MG, Brazil, ³ Clinica de Dermatologia, Edificio Life Center, 30110-921 Belo Horizonte, MG, Brazil

Η λεύκη, είναι μια αποχρωματική διαταραχή που προκαλείται από την απώλεια των μελανοκυττάρων, προσβάλλει περίπου το 1% του παγκόσμιου πληθυσμού, ανεξάρτητα από τον τύπο του δέρματος και έχει μια σοβαρή ψυχολογική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Μέχρι στιγμής, η αιτιολογία της λεύκης δεν έχει εντοπιστεί, η παθογένειά της είναι σύνθετη και περιλαμβάνει την αλληλεπίδραση πλήθους μεταβλητών. Αν και δεν υπάρχει καμία θεραπεία που να διασφαλίζει την πλήρη ίαση αυτής της διαταραχής, υπάρχουν κάποιες φαρμακολογικές, φωτοθεραπευτικές και χειρουργικές θεραπείες. Μια σειρά μεταβλητών μπορεί να επηρεάσει την έκβαση της θεραπείας όπως τα ατομικά χαρακτηριστικά, συναισθηματικά ζητήματα, ο τύπος της λεύκης, η σταθερότητα των βλαβών και η ανοσολογική κατάσταση. Η ανασκόπηση της παρούσης βιβλιογραφίας προσδιόρισε τις κύριες ανοσολογικές παραμέτρους που σχετίζονται με τις διαθέσιμες θεραπείες για τη λεύκη. Τα κυτταροτοξικά CD8⁺ Τ-λεμφοκύτταρα είναι ο κύριος τύπος κυττάρων που εμπλέκονται στην επιτυχία της θεραπείας, καθώς λιγότερα κύτταρα συσχετίζονται με καλύτερα αποτελέσματα στις δερματικές αλλοιώσεις. Άλλες παράμετροι όπως οι κυτοκίνες και τα ρυθμιστικά Τ-κύτταρα μπορεί επίσης να εμπλέκονται. Απαιτούνται περαιτέρω κλινικές επιστημονικές μελέτες για την διαλεύκανση των πολύπλοκων μηχανισμών που διέπουν τη λεύκη και τις θεραπείες αυτής προκειμένου να διευρυνθεί το φάσμα των θεραπευτικών προσεγγίσεων για κάθε μεμονωμένη περίπτωση.

1. Εισαγωγή

Η λεύκη είναι μια επίκτητη, συνήθως ασυμπτωματική, χρωστική διαταραχή που έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια των λειτουργικών μελανοκυττάρων και συχνά σχετίζεται με άλλες αυτοάνοσες νόσους. Κατά την έναρξη της νόσου άσπρες κηλίδες διαφόρων μεγεθών εμφανίζονται σε διάφορα μέρη του σώματος^1,2. Η λεύκη προσβάλλει περίπου το 1% του παγκόσμιου πληθυσμού, όλων των τύπων δέρματος, συνήθως πριν από την ηλικία των 20 ετών³. Οι ψυχολογικές επιπτώσεις της λεύκης στην ποιότητα της ζωής μπορεί να είναι καταστροφικές, καθώς η δυσαρέσκεια με την εικόνα του σώματος μπορεί να επηρεάσει την αυτοεκτίμηση και να αναπτύξουν μια καταθλιπτική κατάσταση, ιδιαίτερα μεταξύ των ασθενών με σκούρο ή μαύρο δέρμα⁴. Η πορεία της νόσου είναι απρόβλεπτη, με αιχμές άγχους, το οποίο κάνει τον ασθενή να αισθάνεται την επιθυμία να δοκιμάσει διάφορα είδη θεραπείας. Το γεγονός ότι μπορεί να είναι μάλλον δύσκολο να κρύψει τις λευκές κηλίδες από άλλους ανθρώπους καθιστά δύσκολο για τον ασθενή να αντιμετωπίσει την νόσο σε καθημερινή βάση^5,6. Η λεύκη μπορεί να ταξινομηθεί κλινικά ως ακολούθως: Μη-τμηματική ή γενικευμένη λεύκη, είναι μια ομάδα που περιλαμβάνει ακραίες, συνήθεις, καθολικές και μικτές μορφές. Η τοπική λεύκη μπορεί να επηρεάσει ένα, δύο, ή πολλαπλά τμήματα και περιλαμβάνει εστιακή, τμηματική και βλεννογόνια μορφή. Υπάρχουν, επίσης, ανάμεικτες και απροσδιόριστες μορφές της λεύκης^7,8.

2. Παθογένεια της λεύκης

Η λεύκη είναι μια ενδιαφέρουσα διαταραχή της οποίας η αιτία είναι ένα εκτεταμένο θέμα συζήτησης. Η ακριβής προέλευση της λεύκης είναι ακόμα ασαφής και η παθογένεσή της είναι σύνθετη και περιλαμβάνει την αλληλεπίδραση μιας σειράς μεταβλητών^9-11. Υπάρχει μια πολυπαραγοντική γενετική συνιστώσα που προδιαθέτει ορισμένα άτομα σε λεύκη και το οικογενειακό ιστορικό είναι μια μεταβλητή που βρέθηκε σε περίπου στο ένα τρίτο των ανθρώπων με τη νόσο^3,7. Υπάρχει επίσης ισχυρή γενετική απόδειξη της σχέσεως μεταξύ της λεύκης και άλλων αυτοάνοσων νόσων¹².

Σύμφωνα με τη νευρική θεωρία, η τμηματική λεύκη ακολουθεί την ίδια διαδρομή με τα δερμοτόμια και η δυσλειτουργία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μπορεί να αναχαιτίσει την παραγωγή μελανίνης και να οδηγήσει σε αποχρωματισμό⁸.

Η εγγενής θεωρία προτείνει ότι τα ελαττώματα στα μελανοκύτταρα οδηγούν στο θάνατό τους. Αυτά περιλαμβάνουν μορφολογικές ανωμαλίες, μειωμένες συγκολλητικές ιδιότητες και έλλειψη παραγόντων ανάπτυξης μελανοκυττάρων^13,14. Το αυξημένο οξειδωτικό στρες έχει επίσης αποδειχθεί ότι είναι μια σημαντική αιτία καταστροφής των μελανοκυττάρων^15,16. Η θεωρία της αυτοάνοσης καταστροφής των μελανοκυττάρων είναι καλώς αποδεκτή και φαίνεται να έχει σήμερα καταστεί η κυριότερη υπόθεση στην παθογένεια της λεύκης. Η ανοσολογική αντίδραση μπορεί να προκαλείται από την κυτταρική ανοσία, από τη χημική ανοσία διαμεσολαβούμενη από το αντίσωμα και από τη δράση των κυτοκινών⁸.

Η δράση των αντισωμάτων έναντι διαφορετικών αντιγόνων που σχετίζονται με τα μελανοκύτταρα επιβεβαιώθηκε στη λεύκη. Το κύριο αντιγόνο που αναγνωρίζεται από αυτά τα αντισώματα είναι η τυροσινάση, αλλά έχουν επίσης βρεθεί αντισώματα κατά της υδροξυλάσης της τυροσίνης, αντιγόνα επιφανείας κυττάρων χρωστικής και αντιθυρεοειδικά αντιγόνα^17,18.

Η κυτταρική ανοσία στη λεύκη αποδεικνύεται από την παρουσία φλεγμονωδών διηθήσεων στο δέρμα περιφερικά της λεύκης. Μειωμένη αναλογία CD4⁺ προς CD8⁺ λεμφοκυττάρων σε λεύκη που προσβάλει το δέρμα σε σύγκριση με το υγιές δέρμα, όπως επίσης και CD8 Τ-κύτταρα που κατευθύνονται έναντι των μελανοκυτταρικών αντιγόνων έχουν βρεθεί τόσο στο περιφερικό δέρμα όσο και στο αίμα των ασθενών με λεύκη^19-21. Αυτό δείχνει ότι η εξάλειψη των μελανοκυττάρων από τα κυτταροτοξικά Τ-κύτταρα είναι ένας μηχανισμός που οδηγεί σε αποχρωματισμό στη λεύκη.

Οι κυτοκίνες, επίσης, φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της λεύκης. Υπάρχει μια αύξηση στην έκφραση του παράγοντα νέκρωσης του όγκου – άλφα (TNF-α) και ιντερφερόνης-γ (IFN-γ), υποδηλώνοντας ότι η λεύκη προκαλείται από την αντίδραση ενός Τ-βοηθητικού κυττάρου-1 (Th1)²².

Ο ρόλος των ρυθμιστικών Τ-κυττάρων στην παθογένεση της λεύκης υπήρξε ένα πρόσφατο θέμα της έρευνας και υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν ότι ο Treg τίθεται σε κίνδυνο σε ασθενείς με λεύκη. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένα αμφιλεγόμενα δεδομένα και το θέμα αυτό απαιτεί περαιτέρω έρευνα⁸.

Δεδομένης της σημασίας του ανοσοποιητικού συστήματος στις αποχρωματικές αλλοιώσεις στη λεύκη, έχει αναπτυχθεί μια σειρά από θεραπείες που προορίζονται για την τροποποίηση ή τη μείωση των ανοσολογικών αντιδράσεων.

3. Θεραπεία Λεύκης

Δεν υπάρχουν θεραπείες που να εξασφαλίζουν την πλήρη ίαση της λεύκης. Ο κύριος στόχος των σημερινών θεραπειών είναι είτε να ελέγχουν την αυτοάνοση καταστροφή των μελανοκυττάρων ή να διεγείρουν την ανάπτυξή τους σε προσβεβλημένες περιοχές. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φαρμακολογικές, φυσικές και χειρουργικές προσεγγίσεις ή ακόμη ένα συνδυασμό διαφορετικών διαδικασιών⁷. Η φαρμακολογική θεραπεία αποτελείται από μια τοπική και συστηματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή, αναστολείς της καλσινευρίνης τοπικά όπως το tacrolimus και pimecrolimus, ψευδοκαταλάση, melagenina (εκχύλισμα ανθρώπινου πλακούντα) και τα παράγωγα βιταμίνης D^3,7.

Η φωτοθεραπεία περιλαμβάνει το φως του ήλιου, PUVA, στενού εύρους UVB (ΝΒ-UVB), και ακτίνες λέιζερ. Αυτές οι θεραπείες συνδυάζονται συχνά με την τοπική θεραπεία και τη διαδικασία μεταμόσχευσης²³.

Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι μια επιλογή και συνήθως συνιστάται σε ασθενείς με σταθερή λεύκη (χωρίς αλλαγή στον αριθμό ή τη μορφολογία των βλαβών) και για τους οποίους άλλες θεραπείες δεν είχαν σημαντικά αποτελέσματα. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές, αλλά, η πιο συνήθης τεχνική περιλαμβάνει τη μεταφύτευση ενός μοσχεύματος δέρματος από έναν δότη σε προσβεβλημένη περιοχή του ασθενούς. Οι χειρουργικές θεραπείες περιλαμβάνουν μοσχεύματα αναρρόφησης φυσαλίδων, μοσχεύματα παλάμης, minigrafts και μερικού πάχους μοσχεύματα δέρματος^24,25. Η μεταμόσχευση μελανοκυττάρων και κερατινοκυττάρων είναι επίσης μια χειρουργική επέμβαση με την οποία το κυτταρικό εναιώρημα μεταφέρεται από το δέρμα του δότη σε ένα προηγουμένως παρασκευασθέν αποδέκτη, συνήθως μέσω δερμοαπόξεσης. Καλλιεργημένα και μη- καλλιεργημένα κύτταρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν^26-28. Οι αποδόσεις της μεταμόσχευσης μη-καλλιεργημένων μελανοκυττάρων – κερατινοκυττάρων είχαν σημαντικά αποτελέσματα σε ασθενείς με σταθερές μορφές λεύκης, όπως φαίνεται από τα στοιχεία που είχαν συλλεχθεί από την ομάδα μας²⁹.

Αν και υπάρχουν αρκετές επιλογές για τη θεραπεία της λεύκης, τα αποτελέσματα είναι διαφορετικά για κάθε ασθενή και σχεδόν ποτέ ικανοποιητικά, καθώς οι άνθρωποι αυτοί μπορούν να επηρεαστούν από μια σειρά άγνωστων παραγόντων. Η γνώση των ανοσολογικών παραμέτρων που σχετίζονται με την παθογένεια της λεύκης είναι ζωτικής σημασίας για την πρόβλεψη και την πρόταση του σωστού είδους θεραπείας για κάθε ασθενή.

Πίνακας 1: Σύνοψη των Ανοσολογικών Παραμέτρων που Σχετίζονται με Θεραπείες της Λεύκη και Αναφέρονται στη Βιβλιογραφία

Συγγραφέας	Τύπος λεύκης	Θεραπεία	Κύρια ευρήματα ανοσολογικών παραμέτρων
Rao et al.	Γενικευμένη	Χειρουργική με αναρρόφηση επιδερμικού μοσχεύματος	Ασθενείς με ενεργό λεύκη και φτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία είχαν αυξημένα επίπεδα κυττάρων CD8+ και CD45RO+ σε δερματικές βλάβες30.
Abdallah et al.	Γενικευμένη	Χειρουργική με αυτόλογο μικρομόσχευμα	Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε θεραπεία είχαν αυξημένο αριθμό κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων σε δερματικές βλάβες31
Zhou et al.	Τοπική και γενικευμένη	Χειρουργική με αυτόλογη μεταμόσχευση μελανοκυττάρων	Ασθενείς με φτωχή απόκριση επαναχρωματισμού είχαν υψηλότερα επίπεδα CD8+ Τ-κυττάρων σε δερματικές βλάβες και αυξημένα επίπεδα προ-φλεγμονωδών κυτοκινών σε εκκρίσεις της επιδερμίδας32
Reyes et al.	Γενικευμένη	PUVA και Polypodium leucotomos	Ανώμαλη ενεργοποίηση και μείωση των CD8+ CD45RO+ λεμφοκυττάρων στο αίμα33
Antelo et al.	Γενικευμένη	PUVA	Μείωση των  CD8+ και των CLA λεμφοκυττάρων  στο περιφερικό αίμα34
Shi et al.	Λεύκη με qi-στασιμότητα και στάση αίματος	Κινέζικα βότανα Zengse σε χάπι σε συνδυασμό με κοβαλαμίνη και βάμμα Psoralea	Αυξημένα CD4/CD8 και μειωμένα CD8+ στο περιφερικό αίμα35
Tembhre et al.	Γενικευμένη	NB – UVB	Αυξημένα επίπεδα IL-10, IL-13 και IL-17 ορού και μειωμένο ΤGF-β σε ασθενείς με ενεργό λεύκη. Η NB-UVB μπορεί να είναι σε θέση να διαμορφώσει τις Τ- βοηθητικές και Treg κυτοκίνες36
Moftah et al.	Γενικευμένη	NB – UVB	Η NB-UVB θεραπεία μειώνει τα κύτταρα Treg στο περιφερικό αίμα37

4. Ανοσολογικοί Παράμετροι Σχετιζόμενοι με τη Θεραπεία της Λεύκης

Οι διαφορετικές θεραπείες για τη λεύκη μπορεί να οδηγήσουν σε μια καλή αποκατάσταση της χρώσης του δέρματος και να προσφέρουν μεγάλη ικανοποίηση σε ορισμένους ασθενείς. Ωστόσο, μπορεί να μην λειτουργούν εξίσου καλά για άλλους ασθενείς. Η έκβαση της θεραπείας θα εξαρτηθεί από κάποιους, μάλλον πολύπλοκους, μηχανισμούς όπως τα ατομικά χαρακτηριστικά, συναισθηματικά προβλήματα, ο τύπος της λεύκης, η σταθερότητα των αλλοιώσεων και η ανοσολογική κατάσταση.

Αν και υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν τη σημασία της ανοσολογικής αντίδρασης στην παθογένεια της λεύκης, λίγα από αυτά διεξήχθησαν in vivo σε ανθρώπους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπείες.

Ο σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι να διερευνήσει και να αναλύσει τις κλινικές μελέτες σχετικά με τη σύνδεση των ανοσολογικών παραμέτρων στις θεραπείες της λεύκης. Τα δεδομένα που συλλέγονται από τη βάση δεδομένων Pubmed προτείνουν ότι υπάρχει ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον για το θέμα αυτό καθώς οι περισσότερες από τις μελέτες έχουν δημοσιευθεί πρόσφατα, μετά το 2010. Παρατηρήθηκε επίσης ότι οι ερευνητικές ομάδες προέρχονταν κυρίως από χώρες της Ασίας, όπως η Ινδία και η Κίνα. Τα κύρια ευρήματα των μελετών συνοψίζονται στον Πίνακα 1.

Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που συμμετείχαν στις μελέτες έπασχαν από γενικευμένη λεύκη και υποβλήθηκαν σε διάφορα είδη θεραπειών, όπως η NB-UVB, PUVA μόνο ή σε συνδυασμό με Polypodium leucotomos, εναλλακτική θεραπεία με κινέζικα βότανα ή μικρομόσχευμα, χειρουργική θεραπεία ή αυτόλογη μεταμόσχευση μελανοκυττάρων.

Η σημασία της ανοσολογικής κατάστασης του ασθενούς για την έκβαση των θεραπειών λεύκης παρατηρήθηκε σε όλες τις μελέτες.

Η κυτταρική ανοσία φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην έκβαση των θεραπειών λεύκης καθώς τα CD8⁺ Τ-κύτταρα εμπλέκονται στην αυτοάνοσο καταστροφή των μελανοκυττάρων με αποτέλεσμα τον αποχρωματισμό του δέρματος. Το 2012, ο Rao et al. ανέφεραν ότι ασθενείς με ενεργό λεύκη, σε σύγκριση με ασθενείς με σταθερή λεύκη, παρουσίασαν αύξηση του αριθμού των CD8+ και CD45RO⁺ κυττάρων (λεμφοκύτταρα τελεστές) επί δερματικής βλάβης και είχαν την χειρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία μεταμόσχευσης μελανοκυττάρων³⁰. Σε παρόμοιο αποτέλεσμα κατέληξαν και ο Abdallah et al.  και το οποίο δείχνει αύξηση των κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων σε βλάβες του δέρματος από λεύκη και τη φτωχή απάντηση σε μεταμόσχευση minigraft³¹.

Ο Zhou et al.²⁵ σε αγωγή ασθενών με μεταμόσχευση μελανοκυττάρων παρατήρησαν αύξηση του αριθμού των CD8⁺ λεμφοκυττάρων στο δέρμα των ασθενών με πενιχρά αποτελέσματα επαναχρωματισμού. Απέδειξαν επίσης ότι τα δερματικά μεσεγχυματικά βλαστικά κύτταρα (DMSc) είχαν ανασταλτική δράση έναντι των CD8⁺ Τ-κυττάρων του δέρματος, στην αναστολή του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, στην απόπτωση και στη ρύθμιση της παραγωγή κυτοκινών και χημειοκινών από τα CD8⁺ λεμφοκύτταρα³². Η μείωση στο αίμα των περιφερικών CD8⁺ λεμφοκυττάρων μπορεί να συνδέεται με την αυξημένη επιστροφή των κυττάρων αυτών σε περιοχές δέρματος που έχουν επηρεαστεί από τη λεύκη. Μία φορά κατά την ενεργό νόσο τα λεμφοκύτταρα μεταναστεύουν στο δέρμα λόγω των δερματικών μορίων έκφρασης του λεμφοκυτταρικού αντιγόνου (CLA)^33,34.

Εναλλακτικές θεραπείες οι οποίες μπορεί να χορηγηθούν μόνες ή σε συνδυασμό με άλλες διαδικασίες είναι μερικές φορές μια επιλογή για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη τακτική θεραπεία. Από του στόματος χορήγηση των κινεζικών βοτάνων (Zengse) σε συνδυασμό με από του στόματος κοβαλαμίνη και εφαρμογή τοπικού βάμματος Psoralea προκάλεσαν σημαντικό επαναχρωματισμό και αύξησαν την αναλογία των CD4⁺/CD8⁺ αίματος, τα οποία ρυθμίζουν την ανοσία του οργανισμού³⁵.

Η θεραπεία μόνο με PUVA έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική και ανίκανος να τροποποιήσει τις ανοσολογικές παραμέτρους σε ασθενείς³⁴. Ωστόσο, ένας συνδυασμός PUVA και Polypodium leucotomos πέτυχε τον επαναχρωματισμό και συγκράτησε τον πολλαπλασιασμό των λεμφοκυττάρων σε ασθενείς με γενικευμένη λεύκη³³.

Τα ρυθμιστικά Τ-κύτταρα (Treg) είναι λεμφοκύτταρα που ειδικεύονται στην αυτο-ανεκτικότητα και στη διατήρηση του ανοσοποιητικού συστήματος ομοιόστασης. Αυτά τα κύτταρα είναι υπεύθυνα για την παραγωγή των ρυθμιστικών κυτοκινών. Υπήρξαν πρόοδοι στην έρευνα επί των κυττάρων Treg στην παθογένεια της λεύκης και την επιτυχή θεραπεία αυτής. Οι ρυθμιστικές κυτοκίνες που παράγονται από τα κύτταρα Treg, όπως η ιντερλευκίνη-10 και ο παράγοντας ανάπτυξης όγκου βήτα (ΤGF-β), σχετίζονται με τη σταθερότητα της νόσου. Το 2013, ο Tembhre et al.³⁶ βρήκαν αυξημένα επίπεδα κυτοκίνης σε ασθενείς με σταθερή λεύκη και η θεραπεία με NB-UVB ήταν ικανή να αυξήσει τα επίπεδα ΤGF-β , γεγονός που υποδηλώνει ότι οι κυτοκίνες Treg έπαιξαν σημαντικό ρόλο στον επαναχρωματισμό³⁶. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ενδείξεις συσχετισμού μεταξύ Treg και διάρκειας ή δραστηριότητας της λεύκης σύμφωνα με τον Moftah et al. το 2014, γεγονός το οποίο δείχνει ότι απαιτούνται περισσότερες μελέτες για την περαιτέρω διαλεύκανση αυτών των μηχανισμών³⁷.

Άλλες κυτοκίνες πιθανώς εμπλέκονται στην παθογένεση και την θεραπεία της λεύκης. Υψηλότερα επίπεδα προφλεγμονωδών κυτοκινών, ιντερλευκίνη-1α, ιντερλευκίνη-1β και ιντερλευκίνη-12, ήταν παρόντα σε ασθενείς των οποίων η απόκριση στη μεταμόσχευση μελανοκυττάρων ήταν ικανοποιητική³². Ασθενείς με ενεργό λεύκη παρουσίασαν επίσης αύξηση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών στο αίμα³⁶. Αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η αυξημένη φλεγμονώδης απόκριση που διαμεσολαβείται από τις Th1 κυτοκίνες συνδέεται με την ενεργότητα της νόσου και κατά συνέπεια τον κακό επαναγχρωματισμό του δέρματος.

Είναι γνωστό ότι η σταθερή λεύκη μπορεί να βοηθήσει στην πρόβλεψη ανταπόκρισης σε διαφορετικές θεραπείες, κυρίως χειρουργικές επεμβάσεις, για την αντικατάσταση των μελανοκυττάρων στις αποχρωματισμένες περιοχές του δέρματος. Η πορεία της νόσου είναι δύσκολο να προβλεφθεί καθώς μπορεί είτε να παραμείνει σταθερή για χρόνια και στη συνέχεια να γίνει πάλιν ενεργός ή να υποχωρήσει αυτόματα. Η βιβλιογραφική ανασκόπηση δείχνει ότι οι σταθερές αλλοιώσεις παρουσιάζουν χαμηλότερους αριθμούς κυτταροτοξικών Τ-κυττάρων και φλεγμονωδών κυτοκινών κάτι το οποίο οδηγεί σε μια καλύτερη πρόγνωση^30,36. Όσον αφορά τον τύπο της λεύκης, είναι δυνατόν να συναχθεί το συμπέρασμα ότι οι ασθενείς με τη γενικευμένη μορφή της νόσου θα έχουν την χειρότερη απόκριση σε διάφορες θεραπείες, σε σύγκριση με εκείνους με τμηματική λεύκη. Μια εξήγηση για αυτήν την παρατήρηση είναι το γεγονός ότι οι ασθενείς με γενικευμένη λεύκη έχουν περισσότερες βλάβες σε πολλές περιοχές του σώματος και συνεπώς, χρειάζονται πιο επιθετική και μακράς διαρκείας θεραπείες.

5. Συμπεράσματα

Η βιβλιογραφική ανασκόπηση δείχνει ότι οι ανοσολογικοί παράμετροι, κυρίως τα κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκυττάρων, οι κυτοκίνες και τα ρυθμιστικά Τ-κύτταρα, μπορεί να επηρεάσουν την έκβαση των διαφόρων θεραπειών της λεύκης. Χαμηλότερα επίπεδα των CD8⁺ κυττάρων σε δερματικές αλλοιώσεις συνήθως συνδέονται με καλύτερα αποτελέσματα επαναχρωματισμού. Ωστόσο, απαιτούνται περαιτέρω επιστημονικές μελέτες και προσπάθειες, ιδίως μέσω κλινικών μελετών, για τη διαλεύκανση των πολύπλοκων μηχανισμών που διέπουν τη λεύκη και τις θεραπείες αυτής και που θα οδηγήσουν στην καλύτερη θεραπευτική επιλογή για κάθε μεμονωμένη περίπτωση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. J. S. Bellet and N. S. Prose, “Vitiligo in children: a review of classification, hypotheses of pathogenesis and treatment,” Anais Brasileiros de Dermatologia, vol. 80, no. 6, pp. 631–636, 2005.
2. R. Czajkowski and K. Męcinska-Jundziłł, “Current aspects of ´ vitiligo genetics,” Dermatology and Allergology, vol. 31, no. 4, pp. 247–255, 2014.
3. M. E. Whiton, M. Pinart, J. Batchelor et al., “Interventions for vitiligo,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 1, Article ID CD003263, 2015.
4. K. Ezzedine, V. Eleftheriadou, M. Whitton, and N. van Geel, “Vitiligo,” The Lancet, vol. 386, no. 9988, pp. 74–84, 2015.
5. G. Schmid-Ott, H.-W. Kunsebeck, E. Jecht et al., “Stigmatization ¨ experience, coping and sense of coherence in vitiligo patients,” Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology, vol. 21, no. 4, pp. 456–461, 2007.
6. C. Kruger and K. Schallreuter, “Stigmatisation, avoidance ¨ behaviour and difficulties in coping are common among adult patients with vitiligo,” Acta Dermato Venereologica, vol. 95, no. 5, pp. 553–558, 2015.
7. A. R. Faria, M. T. Mira, R. G. Tarle, C. C. Silva de Castro, and ´ G. Dellatorre, “Vitiligo—part 2—classification, histopathology and treatment,” Anais Brasileiros de Dermatologia, vol. 89, no. 5, pp. 784–790, 2014.
8. G. F. Mohammed, A. H. A. Gomaa, and M. S. Al-Dhubaibi, “Highlights in pathogenesis of vitiligo,” World Journal of Clinical Cases, vol. 3, no. 3, pp. 221–230, 2015.
9. K. U. Schallreuter, P. Bahadoran, M. Picardo et al., “Vitiligo pathogenesis: autoimmune disease, genetic defect, excessive reactive oxygen species, calcium imbalance, or what else?” Experimental Dermatology, vol. 17, no. 2, pp. 139–140, 2008.
10. J. M. Richmond, M. L. Frisoli, and J. E. Harris, “Innate immune mechanisms in vitiligo: danger from within,” Current Opinion in Immunology, vol. 25, no. 6, pp. 676–682, 2013.
11. K. Ezzedine, A. Mahe, N. van Geel et al., “Hypochromic vitiligo: ´ delineation of a new entity,” British Journal of Dermatology, vol. 173, no. 3, pp. 716–721, 2015.
12. R. A. Spritz, “Modern vitiligo genetics sheds new light on an ancient disease,” Journal of Dermatology, vol. 40, no. 5, pp. 310– 318, 2013.
13. R. Speeckaert, M. M. Speeckaert, and N. van Geel, “Why treatments don’t work in vitiligo: an autoinflammatory perspective,” Autoimmunity Reviews, vol. 14, no. 4, pp. 332–340, 2015.
14. M. Picardo and E. Bastonini, “A new view of vitiligo: looking at normal-appearing skin,” Journal of Investigative Dermatology, vol. 135, no. 7, pp. 1713–1714, 2015.
15. S. Li, G. Zhu, Y. Yang et al., “Oxidative stress-induced chemokine production mediates CD8+ T cell skin trafficking in vitiligo,” Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings, vol. 17, no. 1, pp. 32–33, 2015.
16. G. Guntas ¨ ¸, B. Engin, O. B. Ekmekc ¨ ¸i et al., “Evaluation of advanced oxidation protein products, prooxidant-antioxidant balance, and total antioxidant capacity in untreated vitiligo patients,”Annals of Dermatology, vol. 27, no. 2, pp. 178–183, 2015.
17. E. H. Kemp, S. Emhemad, S. Akhtar, P. F. Watson, D. J. Gawkrodger, and A. P. Weetman, “Autoantibodies against tyrosine hydroxylase in patients with non-segmental (generalised) vitiligo,” Experimental Dermatology, vol. 20, no. 1, pp. 35–40, 2011.
18. V. Ingordo, C. Gentile, S. S. Iannazzone, F. Cusano, and L. Naldi, “Vitiligo and autoimmunity: an epidemiological study in a representative sample of young Italian males,” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, vol. 25, no. 1, pp. 105–109, 2011.
19. N. A. C. van Geel, I. G. Mollet, S. De Schepper et al., “First histopathological and immunophenotypic analysis of early dynamic events in a patient with segmental vitiligo associated with halo nevi,” Pigment Cell and Melanoma Research, vol. 23, no. 3, pp. 375–384, 2010.
20. R. M. Luiten, J. G. van den Boorn, D. Konijnenberg et al., “Autoimmune destruction of skin melanocytes by perilesional T cells from vitiligo patients,” Journal of Investigative Dermatology, vol. 129, no. 9, pp. 2220–2232, 2009.
21. N. Oiso, T. Suzuki, K. Fukai, I. Katayama, and A. Kawada, “Nonsegmental vitiligo and autoimmune mechanism,” Dermatology Research and Practice, vol. 2011, Article ID 518090, 7 pages, 2011.
22. Z. A. Taher, G. Lauzon, S. Maguiness, and M. T. Dytoc, “Analysis of interleukin-10 levels in lesions of vitiligo following treatment with topical tacrolimus,” British Journal of Dermatology, vol. 161, no. 3, pp. 654–659, 2009.
23. Y. H. Jang, S.-E. Jung, J. Shin, and H. Y. Kang, “Triple combination of systemic corticosteroids, excimer laser, and topical tacrolimus in the treatment of recently developed localized vitiligo,” Annals of Dermatology, vol. 27, no. 1, pp. 104–107, 2015.
24. A. Budania, D. Parsad, A. J. Kanwar, and S. Dogra, “Comparison between autologous noncultured epidermal cell suspension and suction blister epidermal grafting in stable vitiligo: a randomized study,” British Journal of Dermatology, vol. 167, no. 6, pp. 1295–1301, 2012.
25. V. M. Sheth, S. D. Currimbhoy, H. J. Feetham et al., “Efficacy of narrowband ultraviolet B versus excimer radiation in repigmenting vitiligo after minigrafting on the distal arms,” Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 67, no. 2, pp. 318– 320, 2012.
26. S. V. Mulekar, A. Al Issa, and A. Al Eisa, “Treatment of vitiligo on difficult-to-treat sites using autologous noncultured cellular grafting,” Dermatologic Surgery, vol. 35, no. 1, pp. 66–71, 2009.
27. S. V. Mulekar, A. Al Eisa, M. B. Delvi, A. Al Issa, and A. H. Al Saeed, “Childhood vitiligo: a long-term study of localized vitiligo treated by noncultured cellular grafting,” Pediatric Dermatology, vol. 27, no. 2, pp. 132–136, 2010.
28. L. Komen, C. Vrijman, E. P. Tjin et al., “Autologous cell suspension transplantation using a cell extraction device in segmental vitiligo and piebaldism patients: a randomized controlled pilot study,” Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 73, no. 1, pp. 170–172, 2015.
29. M. G. Ramos, D. G. Ramos, G. Gontijo, C. G. Ramos, T. N. Rocha, and R. H. Rocha, “Non-cultured melanocyte/ keratinocyte transplantation for the treatment of stable vitiligo on the face: report of two cases,” Anais Brasileiros de Dermatologia, vol. 88, no. 5, pp. 811–813, 2013.
30. A. Rao, S. Gupta, A. K. Dinda et al., “Study of clinical, biochemical and immunological factors determining stability of disease in patients with generalized vitiligo undergoing melanocyte transplantation,” British Journal of Dermatology, vol. 166, no. 6, pp. 1230–1236, 2012.
31. M. Abdallah, M. B. Abdel-Naser, M. H. Moussa, C. Assaf, and C. E. Orfanos, “Sequential immunohistochemical study of depigmenting and repigmenting minigrafts in vitiligo,” European Journal of Dermatology, vol. 13, no. 6, pp. 548–552, 2003.
32. M.-N. Zhou, Z.-Q. Zhang, J.-L.Wu et al., “Dermal mesenchymal stem cells (DMSCs) inhibit skin-homing CD8+ T cell activity, a determining factor of vitiligo patients’ autologous melanocytes transplantation efficiency,” PLoS ONE, vol. 8, no. 4, Article ID e60254, 10 pages, 2013.
33. E. Reyes, P. Jaen, E. D. L. Heras et al., “Systemic immunomod- ´ ulatory effects of Polypodium leucotomos as an adjuvant to PUVA therapy in generalized vitiligo: a pilot study,” Journal of Dermatological Science, vol. 41, no. 3, pp. 213–216, 2006.
34. D. P. Antelo, A. L. Filgueira, and J. M. T. Cunha, “Reduction of skin-homing cytotoxic T cells (CD8+–CLA+) in patients with vitiligo,” Photodermatology Photoimmunology and Photomedicine, vol. 27, no. 1, pp. 40–44, 2011.
35. N. Shi, Y. J. Chen, J. Wang, and H. Ni, “Clinical observation on the effect of Zengse Pill in treating patients with vitiligo of qistagnancy and blood-stasis syndrome type,” Chinese Journal of Integrative Medicine, vol. 14, no. 4, pp. 303–306, 2008.
36. M. K. Tembhre, V. K. Sharma, A. Sharma, P. Chattopadhyay, and S. Gupta, “T helper and regulatory T cell cytokine profile in active, stable and narrow band ultraviolet B treated generalized vitiligo,” Clinica Chimica Acta, vol. 424, pp. 27–32, 2013.
37. N. H. Moftah, R. A. H. El-Barbary, M. A. Ismail, and N. A. M. Ali, “Effect of narrow band-ultraviolet B on CD4+CD25high FoxP3+T-lymphocytes in the peripheral blood of vitiligo patients,” Photodermatology Photoimmunology and Photomedicine, vol. 30, no. 5, pp. 254–261, 2014.