Νέα Οδηγία για την Πνευμονία της Κοινότητας 2019

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

New Guidelines for Community-Acquired Pneumonia 2019

Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) ορίζεται ως η οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή που έχει επίκτητη λοίμωξη στην κοινότητα, ως διάκριση από την νοσοκομειακή πνευμονία. Η ΠΚ είναι συχνή και πιθανώς σοβαρά νόσος. Αυτή συνοδεύεται με αξιοσημείωτη νοσηρότητα και θνησιμότητα, ιδιαιτέρως στους ενηλίκους ασθενείς και σε αυτούς με σημαντικές συνοσηρότητες.

Μετά περίπου 12 έτη, η American Thoracic Society και η Infectious Diseases Of America προσφάτως δημοσίευσαν σύγχρονες οδηγίες για την ΠΚ.¹ Στο άρθρο τονίζονται ορισμένα κρίσιμα σημεία που αφορούν τα σύγχρονα δεδομένα για τις συστάσεις της αντιμικροβιακής θεραπείας.

Η ομάδα εργασίας για τις νέες οδηγίες απεδέχθη 16 ερωτήσεις στα πεδία που περιλαμβάνουν διαγνωστική εξέταση, καθορισμό της θέσεως της φροντίδας, εκλογής της αρχικής εμπειρικής θεραπείας και αποφάσεων για τη μεταγενέστερη αντιμετώπιση. Ορισμένες εξ αυτών των συστάσεων παραμένουν αμετάβλητες από την οδηγία του 2007², αλλά άλλες που είναι σύγχρονες βασίζονται σε πλέον πρόσφατες κλινικές δοκιμασίες και επιδημιολογικές μελέτες.

Οι αναφερθείσες αξιόλογες αλλαγές μεταξύ των οδηγιών 2019 και 2007 αναλύονται κατωτέρω.

Πρώτον, Ο όρος Health Care-Associated Pneumonia (HCAP) o οποίος εισήχθη το 2005 στις οδηγίες για τη νοσοκομειακή πνευμονία του αναπνευστήρος και HCAP παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς που είχαν πνευμονία στην κοινότητα με ορισμένους παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά βακτήρια (π.χ. διαμονή σε γηροκομεία) και οι οποίοι θα πρέπει να θεραπεύονται παρομοίως με τους ασθενείς με νοσοκομειακή πνευμονία.^3,4 Στη νέα οδηγία, ο όρος HCAP είναι σαφώς περιορισμένος και σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται να θεραπεύονται ως ΠΚ ασθενείς χωρίς κάλυψη του Staphylococcus aureus ανθεκτικού στην μεθικιλλίνη (MRSA) και Pseudomonas aeruginosa εκτός εάν έχουν τα κριτήρια για πραγματικούς παράγοντες κινδύνου για αντίσταση του βακτηρίου στα αντιβιοτικά.

Δεύτερον, Οι σύγχρονες οδηγίες έχουν έναν αριθμό νέων προσεγγίσεων για Gram χρώση και καλλιέργεια. Η οδηγία συνιστά να μην λαμβάνονται πτύελα για Gram χρώση και καλλιέργεια των αναπνευστικών εκκριμάτων εν είδη ρουτίνας σε ασθενείς με ΠΚ που αντιμετωπίζονται επί εξωτερικής βάσεως. Συνίσταται, όμως, λήψη πτυέλων για Gram χρώση και καλλιέργεια των αναπνευστικών εκκριμάτων σε ενηλίκους με ΠΚ αντιμετωπιζόμενους στο νοσοκομείο που υπάγονται στις εξής περιπτώσεις:

1. Ασθενείς με σοβαρά ΠΚ, ειδικότερα εάν αυτοί είναι διασωληνωμένοι ή
2. Ασθενείς οι οποίοι εμπειρικώς θεραπεύονται για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa ή
3. Ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύτηκαν και έλαβαν παρεντερικώς αντιβιοτικά τις τελευταίες 90 ημέρες, εκτός εάν τα υπάρχοντα τοπικά δεδομένα δείχνουν ότι η λοίμωξη με MRSA ή Pseudomonas aeruginosa είναι απίθανο να είναι παρούσα.
   
   

Τρίτον, Δεν συνίσταται η λήψη δειγμάτων αίματος για καλλιέργεια σε ενήλικες με ΠΚ που αντιμετωπίζονται ως εξωτερικοί ασθενείς. Επίσης δεν συνιστώνται εν είδη ρουτίνας οι καλλιέργειες αίματος σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται στο νοσοκομείο, εξαιρέσει των ακόλουθων περιπτώσεων:

1. Ασθενείς με σοβαρά ΠΚ
2. Ασθενείς που εμπειρικώς θεραπεύονται για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa ή προηγουμένως μολυνθέντων με MRSA ή Pseudomonas aeruginosa, ειδικότερα με προηγούμενη αναπνευστική λοίμωξη ή νοσηλευθέντες και οι οποίοι έλαβαν παρεντερικώς αντιβιοτικά τις τελευταίες 90 ημέρες.

Τέταρτον, Δεν συνίσταται η εν είδη ρουτίνας εξέταση ούρων για το πνευμονιοκοκκικό αντιγόνο, εξαιρέσει ασθενών με σοβαρά ΠΚ. Η εξέταση των ούρων για Legionella αντιγόνο δεν συνιστάται εν είδη ρουτίνας σε ενήλικες με ΠΚ, εκτός εάν αυτή ενδείκνυται από επιδημιολογικούς παράγοντες ή σε σοβαρά ΠΚ.

Πέμπτον, Η εξέταση για τον ιό της γρίππης συνίσταται όταν κυκλοφορεί ο ιός στην κοινότητα με την PCR μέθοδο.

Έκτον, Όσον αφορά τη σημασία της προκαλσιτονίνης του όρου για έναρξη της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας σε ενήλικες ασθενείς με κλινικώς και ακτινογραφικώς κατοχυρωμένη ΠΚ, πρέπει να αναφερθεί ότι δεν συνιστάται στον καθορισμό της ενάρξεως της αντιβιοτικής θεραπείας. Η χρήση της προκαλσιτονίνης υποστηρίζεται βάσει ενδείξεων για τη διακοπή του αντιβιοτικού και όχι ως οδηγός για την έναρξη της χορηγήσεως αντιβιοτικού.

Έβδομον, Επί εξωτερικής βάσεως, ποία αντιβιοτικά συνιστώνται για την εμπειρική θεραπεία της ΠΚ σε ενήλικες, οι παρεχόμενες συστάσεις είναι:

1. Αμοξυκιλλίνη 1g  τρείς φορές ημερησίως ή
2. Δοξυκυκλίνη 100mg δύο φορές ημερησίως ή
3. Μακρολίδη (Αζιθρομυκίνη 500mg την πρώτη ημέρα, ακολούθως 250mg ημερησίως ή Κλαριθρομυκίνη 500mg 2 φορές ημερησίως ή 1000mg εκτεταμένης απελευθερώσεως άπαξ ημερησίως) μόνον σε περιοχές με αντίσταση του πνευμονιόκοκκου στις μακρολίδες ≥25%.

Για εξωτερικούς ενηλίκους ασθενείς με συννοσηρότητες, όπως χρόνια καρδιακή, πνευμονική, ηπατική ή νεφρική νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, αλκοολισμό, κακοήθεια ή ασπληνία συνιστώνται (δεν είναι ιδιαιτέρως προτιμητέον):

1. Συνδυασμός θεραπείας:
2. Αμοξυκιλλίνη / Κλαβουλανικό οξύ 500/125mg τρείς φορές ημερησίως  ή Αμοξυκιλλίνη / Κλαβουλανικό οξύ 875/125mg δύο φορές ημερησίως  ή 2000/125mg δύο φορές ημερησίως  ή μία κεφαλοσπορίνη (Κεφποδοξίμη 200mg δύο φορές ημερησίως ή Κεφουροξίμη 500mg δύο φορές ημερησίως  φορές ημερησίως) και
3. Μακρολίδη (Αζιθρομυκίνη 500mg την πρώτη ημέρα, ακολούθως 250mg ημερησίως, Κλαριθρομυκίνη 500mg 2 φορές ημερησίως ή 1000mg εκτεταμένης απελευθερώσεως άπαξ ημερησίως) ή
4. Μονοθεραπεία:
5. Αναπνευστική φλουοροκινολόνη (Λεβοφλοξασίνη 750mg ημερησίως, Μοξιφλοξασίνη 400mg ημερησίως ή Γεμιφλοξασίνη 320mg ημερησίως).

Όγδοον, Στο ερώτημα που αφορά την αντιμετώπιση στο νοσοκομείο ποια σχήματα αντιβιοτικών συνιστώνται για την εμπειρική θεραπεία των ενηλίκων με ΠΚ χωρίς παράγοντες κινδύνου για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa συνιστώνται τα ακόλουθα εμπειρικά θεραπευτικά σχήματα:

1. Συνδυασμός θεραπείας με μια βήτα-λακτάμη (Αμπικιλλίνη / Σουλμπακτάμη 1,5-3g, Κεφοταξίμη 1-2g κάθε 8 ώρες, Κεφτριαξόνη 1-2g ημερησίως ή Κεφταρολίνη κάθε 12 ώρες) και μια μακρολίδη (Αζιθρομυκίνη 500mg δύο φορές ημερησίως ή Κλαριθρομυκίνη 500mg δύο φορές ημερησίως).
2. Μονοθεραπεία με αναπνευστική φλουοροκινολόνη (Λεβοφλοξασίνη 750mg ημερησίως ή Μοξιφλοξασίνη 400mg ημερησίως).

Μία τρίτη εκλογή για ενηλίκους με ΠΚ που έχουν αντενδείξεις για αμφότερα τα προηγούμενα σχήματα είναι:

• Συνδυασμός θεραπείας με μια βήτα-λακτάμη (Αμπικιλλίνη / Σουλμπακτάμη, Κεφοταξίμη, Κεφτριαξόνη ή Κεφταρολίνη  – δόσεις ως ανωτέρω) ή Δοξυκυκλίνη.

Σε νοσοκομειακούς ενηλίκους ασθενείς με σοβαρά ΠΚ χωρίς παράγοντες κινδύνου για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa συνιστώνται:

1. Μία βήτα-λακτάμη συν μια μακρολίδη ή
2. Μία μακρολίδη συν μια αναπνευστική φλουοροκινολόνη

Ένατον, Στο νοσοκομειακό περιβάλλον στο ερώτημα κατά πόσον θα πρέπει οι ενήλικοι ασθενείς με ΠΚ με  παράγοντες κινδύνου για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa να θεραπεύονται με εκτεταμένου εύρους αντιβιοτική θεραπεία αντί των προτύπων ΠΚ σχημάτων, συνίσταται η εγκατάλειψη της χρήσεως της προηγούμενης κατηγορίας της HCAP για οδηγό εκλογής της εκτεταμένης καλύψεως με αντιβιοτικό των ενηλίκων με ΠΚ. Συνίσταται όπως οι κλινικοί πρέπει μόνον να καλύπτουν εμπειρικώς για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa σε ενήλικες με ΠΚ εάν επικυρώνεται η παρουσία παραγόντων κινδύνου για έκαστο παθογόνο. Οι εμπειρικές θεραπευτικές επιλογές για MRSA περιλαμβάνουν την βανκομυκίνη (15mg κάθε 12ώρες, προσαρμόζεται με βάση τα επίπεδα) ή λινεζολίδη (600mg κάθε 12ώρες). Οι εμπειρικές θεραπευτικές επιλογές για την Pseudomonas aeruginosa περιλαμβάνουν την Πιπερακιλλίνη / Ταζομπακτάμη (4,5mg κάθε 6 ώρες), Κεφεπίμη (2g κάθε 8 ώρες), Κεφταζιδίμη (2g κάθε 8 ώρες), Αζτρεονάμη (2g κάθε 8 ώρες), Μεροπενέμη (1g κάθε 8 ώρες) ή Ιμιπενέμη (500mg κάθε 6 ώρες).

Εάν οι κλινικοί προσφάτως έχουν καλύψει εμπειρικώς για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa,ενήλικες με ΠΚ βασιζόμενη στους δημοσιευθέντες παράγοντες κινδύνου αλλά δεν έχουν τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα, συνίσταται η συνέχιση της εμπειρικής καλύψεως, ενώ λαμβάνονται υπόψιν δεδομένα της καλλιέργειας εάν αυτά τα παθογόνα είναι παρόντα για δικαιολογία της συνεχίσεως της θεραπείας για αυτά τα παθογόνα μετά τις πρώτες ολίγες ημέρες της εμπειρικής θεραπείας.

Δέκατον, Σε νοσοκομειακό περιβάλλον θα πρέπει οι ασθενείς με ΠΚ να θεραπεύονται με κορτικοστεροειδή; Η χρήση των κορτικοστεροειδών δεν συνίσταται σε ενηλίκους ασθενείς με μη σοβαρά ΠΚ. Παρομοίως, δεν συνιστώνται τα κορτικοστεροειδή σε ενηλίκους με σοβαρά γριππώδη πνευμονία.

Ενδέκατον, Η νέα οδηγία δεν συνιστά την εν είδη ρουτίνας επιπρόσθετη κάλυψη εναντίον των αναερόβιων επί υποψίας πνευμονίας εξ εισροφήσεως, εκτός υπάρξεως εμπυήματος ή πνευμονικού αποστήματος. Διάφορες μελέτες δεν έχουν βρει ότι υπάρχει κάποιος κύριος λόγος για την αιτιολογία της ΠΚ από αναερόβια.

Δωδέκατον, Σε ενηλίκους ασθενείς με ΠΚ των οποίων τα συμπτώματα έχουν εξαλειφθεί εντός 5 έως 7 ημερών, δεν συνίσταται η εν είδη ρουτίνας λήψη ακτινογραφίας θώρακος για συνεχή παρακολούθηση.

Συμπέρασμα
Ως συμπέρασμα δύναται να λεχθεί ότι οι σύγχρονες οδηγίες έχουν σημαντικό αριθμό αλλαγών συγκριτικά με τις προηγούμενες (Πίνακας 1). Με βάση αυτές τις αναφερθείσες αλλαγές οι κλινικοί ενθαρρύνονται να μελετήσουν και υιοθετήσουν αυτές τις οδηγίες στην κλινική πράξη για τους ασθενείς με ΠΚ. Οι διαφορές μεταξύ των 2007 και 2019 οδηγιών περιλαμβάνουν:

• Η καλλιέργεια πτυέλων και αίματος συνιστάται μόνο για ασθενείς με σοβαρά ΠΚ αλλά για όλους τους ΠΚ εσωτερικούς ασθενείς που έλαβαν εμπειρική θεραπεία για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa.
• Η μονοθεραπεία με μακρολίδη είναι η μόνη, κάτω από προϋποθέσεις, συνιστώμενη  θεραπεία για εξωτερικούς ασθενείς βασιζόμενη στα τοπικά επίπεδα αντιστάσεως.
• Η εκτίμηση της προκαλσιτονίνης, δεν καλύπτεται στις 2007 οδηγίες, δεν συνίσταται στις 2019 οδηγίες προκειμένου να καθοριστεί η αρχική εμπειρική θεραπεία.
• Η χρήση των κορτικοστεροειδών, δεν καλύπτεται στις 2007 οδηγίες ούτε συνίσταται στις 2019 οδηγίες, αλλά αυτή μπορεί να εξετάζεται σε ασθενείς με ανθεκτικό σηπτικό shock.
• Η χρήση της HCAP ως κατηγορία δεν θα πρέπει να αφήνετε, δίνοντας έμφαση στην τοπική επιδημιολογία και στους εξακριβωμένους παράγοντες κινδύνους οι οποίοι καθορίζουν την ανάγκη για θεραπεία για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa.
• Η εκλογή αντιβιοτικού για εξωτερικούς ασθενείς έχει ελαφρώς αλλάξει. Οι νέες οδηγίες συνιστούν την αμοξυκιλλίνη ως αντιβιοτικό πρώτης εκλογής για εξωτερικούς ασθενείς χωρίς συννοσηρότητες ή παράγοντες κινδύνου για ανθεκτικό βακτήριο. Η αμοξυκιλλίνη δεν αναφέρεται ως εκλογή στην προηγούμενη αναθεώρηση των οδηγιών. Ανεξάρτητα από την μη κάλυψη των ατύπων παθογόνων, οι συγγραφείς τονίζουν την κατοχυρωθείσα αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε διάφορες μελέτες. Οι θεραπείες με βήτα-λακτάμη / μακρολίδη  και βήτα-λακτάμη / φλουοροκινολόνη συνδυασμοί αμφότερες είναι εισέτι αποδέκτες για τη σοβαρή ΠΚ, αλλά ισχυρότερη είναι η ένδειξη για τον συνδυασμό βήτα-λακτάμης / μακρολίδης.
• Οι οδηγίες δεν συνιστούν εν είδη ρουτίνας συνεχούς παρακολούθησης την ακτινογραφία θώρακος.

Πίνακας 1. Διαφορές Μεταξύ των 2019 και 2007 Οδηγιών για την Πνευμονία της Κοινότητας των American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America.
Σύσταση	2007 ATS/IDSA Οδηγία	2019 ATS/IDSA Οδηγία
Καλλιέργεια πτυέλων	Πρωταρχικά συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρά νόσο	Τώρα συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρά νόσο όπως επίσης σε εσωτερικούς ασθενούς εμπειρικώς θεραπευόμενους  για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa
Καλλιέργεια αίματος	Πρωταρχικά συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρά νόσο	Τώρα συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρά νόσο όπως επίσης σε εσωτερικούς ασθενούς εμπειρικώς θεραπευόμενους  για MRSA ή Pseudomonas aeruginosa
Μονοθεραπεία με μακρολίδες	Ισχυρή σύσταση για εξωτερικούς ασθενείς	Υπό προϋποθέσεις σύσταση για εξωτερικούς ασθενείς με βάση τα επίπεδα αντιστάσεως
Χρήση της προκαλσιτονίνης	Δεν καλύπτεται	Δεν συνιστάται για τον καθορισμό της ανάγκης για έναρξη της αντιβακτηριακή θεραπείας
Χρήση των κορτικοστεροειδών	Δεν καλύπτεται	Δεν συνίσταται η χρήση. Μπορεί να εξετάζεται σε ασθενείς με ανθεκτικό σηπτικό shock
Χρήση κατηγορίας της HCAP	Αποδέχεται ως εισαχθείσης το 2005 των ATS/IDSA Οδηγιών της νοσοκομειακής και πνευμονίας αναπνευστήρος	Συνίσταται η εγκατάλειψη αυτής της κατηγορίας. Έμφαση στην τοπική επιδημιολογία και έγκυρους παράγοντες κινδύνου για τον καθορισμό της ανάγκης για την MRSA ή Pseudomonas aeruginosa κάλυψη. Αυξημένη έμφαση στην αποκλιμάκωση της θεραπείας εάν οι καλλιέργειες είναι αρνητικές
Κανονική εμπειρική θεραπεία για σοβαρά ΠΚ	Βήτα-λακτάμη / μακρολίδη και βήτα-λακτάμη / φλουοροκονολόνη συνδυασμοί παρέχουν ίδια αποτελέσματα	Αμφότεροι είναι αποδεκτοί αλλά ισχυρότερη προτίμηση στο συνδυασμό βήτα-λακτάμης με μακρολίδη
Συνεχής παρακολούθηση με χρήση ακτινογραφίας θώρακος	Δεν καλύπτεται	Δεν συνίσταται η λήψη. Οι ασθενείς μπορεί να εκλέγονται για έλεγχο καρκίνου του πνεύμονα, ο οποίος θα πρέπει να γίνεται εφόσον κλινικώς ενδείκνυται

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am j Respir Crit Care Med 2019; 200: e45-e67.
2. Mandell LA, Wundernick RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl2): S27-S72.
3. Yap V, Datta D, Metersky ML. Is the present definition of health care-associated pneumonia the best way to define risk of infection with antibiotic-resistant pathogens? Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 1-18.
4. Bender MT, Niederman MS. Treatment guidelines for community-acquired pneumonia. Ann Res Hosp 2018; 2: 6-15.