Χρησιμότητα των Επαναλαμβανόμενων Καλλιεργειών Αίματος στην Αντιμετώπιση των Βακτηριαιμικών Επεισοδίων

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Utility of Repeated Blood Cultures in the Management of Bacteremic Episodes

Οι καλλιέργειες αίματος είναι συχνή εξέταση στην αξιολόγηση ευρέως φάσματος λοιμωδών συνδρόμων και με αυτή την εξέταση διαπιστώνονται περίπου 200.000 περιπτώσεις βακτηριαιμίας στις Η.Π.Α.¹ Οι καλλιέργειες αίματος θα πρέπει να λαμβάνονται προ της ενάρξεως της αντιμικροβιακής θεραπείας για οποιονδήποτε ασθενή υπάρχει υποψία βακτηριαιμίας ή μυκηταιμίας, συμπεριλαμβανομένων των νοσοκομειακών ασθενών και επιλεγμένων εξωτερικών ασθενών με πυρετό και λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία.² Ωστόσο, η βακτηριαιμία μπορεί να παρουσιάζεται με φυσιολογική θερμοκρασία και/ή φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων.² Περιπτώσεις στις οποίες οι καλλιέργειες αίματος είναι ειδικότερα σημαντικές συμπεριλαμβάνουν γνωστή ή ύποπτη σήψη, μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, περιτονίτιδα, πνευμονία και πυρετό άγνωστου αιτιολογίας.² Αν και η χρησιμότητα σε αυτές τις καταστάσεις είναι συζητήσιμη, υπάρχει ένδειξη του χωρίς περιορισμόν λήψεως καλλιεργειών αίματος.¹

Για κατοχυρωθείσες περιπτώσεις βακτηριαιμίας όπου είναι υπαρκτός ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών εξ αυτής, ιδιαιτέρως σε κριτικά πάσχοντες ασθενείς, ορισμένοι κλινικοί λαμβάνουν πολλαπλές, επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος.³ Για επιβεβαιωθείσες περιπτώσεις βακτηριαιμίας, η επανάληψη των καλλιεργειών συνιστάται για την Staphylococcus aureus βακτηριαιμία και λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.⁴ Παρατεταμένη βακτηριαιμία παρατηρείται περίπου στο 6% των βακτηριαιμικών επεισοδίων και είναι ένας ανεξάρτητος προβλέψιμος παράγοντας θανάτου.⁵ Ο Tabriz και συνεργάτες⁶ βρήκαν ότι το ένα τρίτο των νοσοκομειακών ασθενών υποβάλλεται σε επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες μετά την αρχική καλλιέργεια, αδιαφόρως του αποτελέσματος της πρώτης λήψης. Οι περισσότερες (84%)αυτών των καλλιεργειών δεν έδειξαν κάποια ανάπτυξη 9,1% ανέπτυξαν το ίδιο παθογόνο και 5% ήταν μολυσμένες. Ο Wiggers και συνεργάτες⁷ ανέφεραν ακόμη υψηλότερους αριθμούς επαναλαμβανόμενων καλλιεργειών που λαμβάνονται σε ασθενείς με αρχικά θετικές καλλιέργειες και μάλιστα σε ποσοστό 38,9%. Μελέτη σε ασθενείς με Klebsiella pneumoniae έδειξε ότι σε επανάληψη των ληφθέντων καλλιεργειών, στο 81% των περιπτώσεων η συχνότητα της παρατεταμένης βακτηριαιμίας ήταν μόνο στο 7%.⁸

Μειονεκτήματα των Επαναλαμβανόμενων Καλλιεργειών Αίματος: Κατά τον Mushtaq και συνεργάτες³ η απεριόριστη λήψη επαναλαμβανόμενων καλλιεργειών αίματος μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο του ψευδώς θετικού αποτελέσματος, οδηγούσα σε περισσότερες καλλιέργειες, ηχοκαρδιογράφημα, άλλες απεικονιστικές εξετάσεις και μη απαραίτητη αντιμικροβιακή θεραπεία, όλες των οποίων υποβάλουν τον ασθενή στον κίνδυνο ανεπιθύμητων επιδράσεων της θεραπείας, αποτυχία της εναλλακτικής διάγνωσης και αύξησης του διαστήματος και κόστους της νοσοκομειακής νοσηλείας.¹

Πλεονεκτήματα των Επαναλαμβανόμενων Καλλιεργειών Αίματος. Οι επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος μπορεί να αυξήσουν τη διαγνωστική απόδοση για καταστάσεις όπως η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα και μπορεί να έχουν εφαρμογές για τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας.^1,3 Η διάρκεια της θεραπείας για την βακτηριαιμία συνήθως καθορίζεται από την τελευταία αρνητική καλλιέργεια. Όθεν, η κατοχύρωση καθάρσεως της βακτηριαιμίας μπορεί να προσδιορίσει κατά ακριβή τρόπο την τελική ημερομηνία για την αντιβιοτική θεραπεία.³

Ενδείξεις για Επαναλαμβανόμενες Καλλιέργειες Αίματος. Οι επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος μετά το αρχικό θετικό αποτέλεσμα είναι περιττές, εξαιρέσει ορισμένες καταστάσεις. Οι επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος θα πρέπει να λαμβάνονται εντός μίας έως δύο ημερών από της ενάρξεως της αντιμικροβιακής θεραπείας στις κατώτερο αναφερόμενες καταστάσεις:

1. Βακτηριαιμία Οφειλόμενη στον Staphylococcus aureus: Συνίσταται όπως όλοι οι ασθενείς με Staphylococcus aureus θα πρέπει να υποβάλλονται σε επανάληψη της καλλιέργειας αίματος ασχέτως προς την ευαισθησία στην μεθικιλλίνη. Εάν οι καλλιέργειες αίματος αναπτύξουν S. aureus, η πιθανότητα υποκείμενης σταφυλοκοκκικής ενδοκαρδίτιδας καθίσταται υψηλή, ακόμη και εάν το ηχοκαρδιογράφημα είναι μη αποκαλυπτικό. Οι ασθενείς με παρατεταμένη S. aureus βακτηριαιμία μπορεί να υπόκεινται σε αλλαγή της διάρκειας της θεραπείας, η οποία είναι συνήθως 14 ημέρες. 
2. Γνωστή ή Ύποπτη Ενδοκαρδίτις: Οι ασθενείς με γνωστή ή ύποπτη ενδοκαρδίτιδα θα πρέπει να υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος μετά την αρχική καλλιέργεια.¹⁰
3. Ενδαγγειακή Λοίμωξη: Ασθενείς με θρομβοφλεβίτιδα, ενσωματωμένο καθετήρα για επισκληρίδιο απόστημα ή καρδιαγγειακή εμφυτευμένη συσκευή θα πρέπει να υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες μετά την αρχικά θετική καλλιέργεια. Λοίμωξη της εμφυτευθείσης ηλεκτρονικής συσκευής είναι ύποπτη στις ακόλουθες περιπτώσεις: επιμένουσα θετική καλλιέργεια αίματος (>24 ώρες), υποτροπιάζουσα βακτηριαιμία σε αντίθεση προς την πορεία της κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας, παρουσία εμφυτευμένου καρδιομετατρεπτικού απινιδωτή, παρουσία προσθετικής καρδιακής προσθετικής βαλβίδας και παρουσία επεισοδίου βακτηριαιμίας εντός τριών μηνών από τις τοποθετήσεως της συσκευής.^3,7
4. Παρουσία Πυρετού, Λευκοκυττάρωσης ή Άλλων Σημείων της Λοίμωξης Περισσότερο των 72 ωρών Μετά την Έναρξη της Αντιμικροβιακής Θεραπείας: Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητες οι επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος. Τέτοιες καταστάσεις που χρειάζονται επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος είναι: Νέο επεισόδιο σήψης, λοίμωξη συνδυαζόμενη με κεντρικό καθετήρα, αναφορά για μη υποχώρησασα εστία της λοίμωξης όπως απόστημα, λοίμωξη αρθρώσεως ή παραμένων καθετήρας και τέλος βακτηριαιμία άγνωστου εστίας.¹²
5. Γνωστή ή Ύποπτη Περιοχή της Λοίμωξης με Περιορισμένη Απέκκριση των Αντιμικροβιακών Φαρμάκων: Τέτοιες καταστάσεις είναι κάποιο απόστημα ή λοίμωξη αρθρικού χώρου.
6. Υποτιθέμενη Εστία της Λοίμωξης στην Κοιλιά ή Κεντρικό Νευρικό Σύστημα.
7. Παρουσία Παθογόνων με Γνωστή ή Ύποπτη Πολυανθεκτικότητα στους Συνήθεις Αντιμικροβιακούς Παράγοντες: Βακτηριαιμία οφειλόμενη σε πολύ ανθεκτικό βακτήριο χρειάζεται επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος προκειμένου να κατοχυρωθεί η κάθαρση της βακτηριαιμίας και η εξασφάλιση της αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών.³

Πρέπει να αναφερθεί ότι η επανάληψη των καλλιεργειών αίματος δεν ενδείκνυται εν είδη ρουτίνας στις ακόλουθες περιπτώσεις:^12,13

• Στρεπτοκοκκική βακτηριαιμία
•  Μη επιπλακείσα gram-αρνητική βακτηριαιμία
• Βακτηριαιμία συνδυαζόμενη με εντοπισμένη λοίμωξη (κυτταρίτις, πνευμονία της κοινότητας ή πυελονεφρίτις)

Συμπέρασμα

Αν και οι επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος μπορεί να μην είναι αναγκαίες εν είδη ρουτίνας σε ασθενείς με gram-αρνητική βακτηριαιμία, αυτό μπορεί να είναι δύσκολο να παρατείνεται στους gram -θετικούς μικροοργανισμούς, ειδικότερα στον Staphylococcus aureus.¹⁴ Οι ενδείξεις για επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος αναφέρονται ανωτέρω. Ο χρόνος για επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος είναι γενικά μία έως δύο ημέρες μετά την αρχική καλλιέργεια. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA. 2012;308(5): 502-511.
2. Doern GV. Bacteremia: Blood cultures and other diagnostic tools. UpToDate 2019
3. Mushtaq A, Bredell BX, Soubani AO. Repeating blood cultures after initial bacteremia: when and how often? Clev Clin J Med 2019; 86: 89-92.
4. Chandrasekar PH, Brown QJ. Clinical issues of blood cultures. Arch Intern Med 1994; 158: 841-849.
5. Lopez Dupla M, Martinez JA, Vidal F, et al. Clinical characterization of breakthrough bacteremia; a survey of 392 episodes. J Intern Med 2005; 258: 172-180.
6. Tabriz MS, Riederer K, Baran J, Khatib R. Repeating blood cultures during hospital stay: daily practice at a teaching hospital and a proposal for guideline. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 624-627.
7. Kang CK, Kin ES, Song KH, et al. Can a routine follow-up blood cultures for justified Klebsiella pneumonia bacteremia? A retrospective case-control study. BMC Infect Dis 2013; 13 365-371.
8. Wiggers JB, Xiong W, Danerman. Sending repeat blood cultures: is there a role in the management of bacteremic episode? (SCRIBE study). BMC Infect Dis 2016; 16: 286-294.
9. Chang FY, Paecock JE Jr, Musher DM, et al. Staphylococcus aureus bacteremia: a recurrence and impact of antibiotic treatment in prospective, multicenter study. Medicine 2003; 82: 333-339.
10. Lopez J, Sevilla T, Vilacosta I, et al. Prognostic role of persistent positive blood cultures after initiation of antibiotic therapy in left-sided infective endocarditis. Eur Heart J 2013; 34: 1749-1754.
11. Shah H, Bosch W, Thompson KM, Hellinger WC. Intravascular-related bloodstream infection. Neurobiologists 2013; 3: 144-151.
12. Canzoneri CN, Akkavan BJ, Tosu Z, et al. Follow-up of blood cultures in gram-negative bacteremia: are they needed? Clin Infect Dis 2017; 65: 1176-1179.
13. Sayood S, Sutton J, Baures T, Spivak E. The utility of blood cultures for bacteremic urinary tract infections and associated duration of therapy. Open Forum Infect Dis 2017; 4 (Suppl1): S344-S345.
14. Tungsiripat M. Follow-up blood cultures are often needed after bacteremia. Clev Clin J Med 2019; 86: 93-94.