C-Αντιδρώσα Πρωτεΐνη: Σημαντικός Βιοδείκτης για την Λοίμωξη και ως Δείκτης Φροντίδας

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

C- Reactive Protein: An Important Biomarker for Infections Disease and its Role in Point-of- Care

Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) είναι μια από τις κυριότερες πρωτεΐνες οξείας φάσεως που συνθέτει ο οργανισμός όταν ευρίσκεται αντιμέτωπος με μια φλεγμονώδη κατάσταση. Πρόκειται δηλαδή για μία σημαντική συνιστώσα του ανοσολογικού συστήματος του οργανισμού μας. Ονομάζεται έτσι επειδή διαπιστώθηκε το 1930 από τους Tillet και Francis ότι στο αίμα ασθενούς με οξεία πνευμονία σχηματιζόταν ίζημα παρουσία του πολυσακχαρίτη C της μεμβράνης του πνευμονόκοκκου και των ιόντων ασβεστίου. Η CRP συντίθεται στο ήπαρ κατά την εξέλιξη οξέων επεισοδίων, όπως λοιμώξεις, κακοήθειες, αρθρίτιδα και άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις και τα επίπεδά της αντανακλούν τον βαθμό της οστικής βλάβης ή το μέγεθος της φλεγμονώδους καταστάσεως¹.

Φυσιολογικώς, η CRP ανευρίσκεται στο αίμα σε πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις (<1mg/L), αλλά, κατά την διάρκεια της φλεγμονώδους εξελίξεως οι συγκεντρώσεις της αυξάνονται σημαντικά (αρκετές εκατοντάδες φορές). Αυτή η ταχεία αύξηση της συγκεντρώσεις της CRP του ορού επισυμβαίνει συνήθως 6 ώρες μετά την έναρξη της φλεγμονώδους αντιδράσεως και φτάνει στο μέγιστο επίπεδο εντός 48ωρών². Ταχεία ελάττωση (περίπου 50% σε 7 ώρες) της συγκεντρώσεως CRP επίσης παρατηρείται άπαξ το ερέθισμα σταματήσει, για παράδειγμα, κατά την διάρκεια αποτελεσματικής αντιβιοτικής θεραπείας της βακτηριακής λοιμώξεως και οι τιμές της επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα εντός περίπου τεσσάρων ημερών. Αυτή η ταχεία και ευρεία διακύμανση στην CRP αντίδραση δημιουργεί έναν ευαίσθητο δείκτη της φλεγμονής και χρήσιμη πηγή για τον έλεγχο και παρακολούθηση των λοιμωδών και μη λοιμωδών νόσων. Η CRP συχνά αντανακλά μεταβολές της φλεγμονώδους δραστηριότητας ταχύτερα και πλέον σημαντικά έναντι των άλλων βιοδεικτών οξείας φάσεως, όπως είναι ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων, η ταχύτητα καθιζήσεως των ερυθρών αιμοσφαιρίων, το ινωδογόνο κ.α.

Η μέση φυσιολογική συγκέντρωση της CRP είναι 0,8mg/L με 90% των προφανώς υγιών ατόμων να έχουν τιμές μικρότερες των 3mg/L και 99% τιμές μικρότερες των 12mg/L. Οι αυξημένες τιμές είναι μη φυσιολογικό φαινόμενο και υποδεικνύουν την ύπαρξη οργανικής νόσου, αν και ελάχιστες αυξήσεις της CRP μπορεί να παρατηρηθούν στην παχυσαρκία³.

Κλινική σημασία της CRP: Ενώ η αυξημένη τιμή της CRP δεν είναι ειδική για οποιαδήποτε κατάσταση, είναι αρκετά ευαίσθητος δείκτης της φλεγμονής (μεγαλύτερο του 90%) και παρέχει αξιοσημείωτη βοήθεια στην προσεκτική κλινική αξιολόγηση. Δεν υπάρχει συχνά ευκρινής συσχέτιση μεταξύ CRP συγκεντρώσεων και βαρύτητας της νόσου. Οι συνηθέστερες καταστάσεις που συνοδεύονται με μεγάλες αυξήσεις της CRP αναφέρονται στον Πίνακα 1. Παρά την σαφή ένδειξη της ενεργού φλεγμονώδους νόσου και/ή ιστικής βλάβης, ορισμένες καταστάσεις συχνά συνοδεύονται με μικρή μόνο (ή όχι) αύξηση των συγκεντρώσεων CRP (Πίνακας 1). Σε ορισμένες εξ αυτών των καταστάσεων η CRP παραμένει φυσιολογική σε ορισμένους ασθενείς σε αντίθεση με τη βαρύτητα της νόσου.

Στις φλεγμονώδεις καταστάσεις η CRP μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της ανταποκρίσεως του ασθενούς στη θεραπεία. Για παράδειγμα, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, οι συγκεντρώσεις της CRP αντιστοιχούν καλώς στην δραστηριότητα της νόσου και στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι συγκεντρώσεις CRP του ορού μικρότερες των 10mg/L υποδεικνύουν ήπιες ιογενείς λοιμώξεις, όπως το κοινό κρυολόγημα ενώ συγκεντρώσεις μεταξύ 10-20mg/L είναι αναμενόμενες σε πλέον σοβαρές ιογενείς λοιμώξεις, όπως είναι η ιογενής πνευμονία, ιογενής μηνιγγίτις ή γρίπη³. Συγκεντρώσεις CRP μεγαλύτερες των 50mg/L παρατηρούνται συνήθως σε βακτηριακές λοιμώξεις στους ενήλικες ενώ στα παιδιά αυτές είναι μεταξύ 20-30mg/L. Πάντως, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που επιδρούν στη συγκέντρωση CRP του ορού στους οποίους συμπεριλαμβάνονται η ηλικία, γένος, φυλή, δείκτης μάζας σώματος, κάπνισμα, κύηση, επίπεδο φυσικής δραστηριότητας, επίπεδο στρες και συνολική υγεία του ασθενούς, η υποψιαζόμενη νόσος και ο χρόνος λήψεως του δείγματος.

Οι συγκεντρώσεις CRP του ορού είναι υψηλότερες σε ασθενείς με πιθανώς σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη έναντι αυτών με ιογενή ή αυτοπεριοριζόμενη βακτηριακή λοίμωξη. Συνδυαζόμενες με την κλινική αξιολόγηση, αυτές οι μετρήσεις βοηθούν στη διάκριση μεταξύ ασθενών με βακτηριακή έναντι ιογενούς λοιμώξεως.

Ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων της CRP του ορού παίζει σημαντικό ρόλο στην ελάττωση της διαγνωστικής αμφιβολίας και των αποφάσεων για την εφαρμογή αντιβιοτικής θεραπείας. Αυτά, ειδικότερα, έχουν μελετηθεί σε ασθενείς με αναπνευστικές λοιμώξεις και έχει βρεθεί ότι η κατάλληλη εκπαίδευση των ιατρών στην εφαρμογή της εξετάσεως με CRP μπορεί να ελαττώσει την μη απαραίτητη συνταγογράφηση αντιβιοτικών στις ακόλουθες δύο περιπτώσεις^4,5:

1. Αναγνώριση των ασθενών με συμπτώματα λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού που είναι απίθανο να έχουν πνευμονία όπου τα αντιβιοτικά δεν είναι κατάλληλα.
2. Πρόβλεψη των ασθενών με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού που πιστεύουν ότι αυτοί έχουν «ανάγκη» το αντιβιοτικό με το να τους καθησυχάσουμε ότι το συνταγογραφούμενο αντιβιοτικό είναι απίθανο να είναι ωφέλιμο.

Το United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) συνιστά ότι η εξέταση CRP είναι ωφέλιμη ως οδηγός αντιβιοτικής θεραπείας για τους ασθενείς χωρίς την κλινική διάγνωση της πνευμονίας αλλά με συμπτώματα του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, π.χ. βήχας και τουλάχιστον με ένα: πυρετός, παραγωγή πτυέλων, συριγμός ή θωρακική δυσφορία. Σε αυτή την κλινική κατάσταση εφαρμόζονται τα ακόλουθα^6,7,8:

• Η θεραπεία με αντιβιοτικά δεν θα πρέπει να προτείνεται εν είδη ρουτίνας για τους ασθενείς εάν η συγκέντρωση CRP του ορού είναι <20mg/L καθόσον είναι απίθανο ο ασθενής να έχει πνευμονία.
• Η θεραπεία με αντιβιοτικά θα πρέπει να προτείνεται ως ρουτίνα για τους ασθενείς με συμπτώματα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και συγκέντρωση CRP του ορού >100mg/L, καθόσον αυτοί είναι πλέον πιθανό να έχουν πνευμονία, δεχόμενοι ως δεδομένο ότι δεν υπάρχει παρούσα υποκείμενη κατάσταση, όπως κακοήθεια ή αυτοάνοση νόσος.
• Σε ασθενείς με συμπτώματα του κατώτερου αναπνευστικού αβέβαιης προελεύσεως και συγκέντρωση CRP ορού μεταξύ 20-100mg/L η ανάγκη για τη χορήγηση αντιβιοτικών εξακολουθεί να εξαρτάται από την κλινική κρίση.

Συμπέρασμα

Ως συμπέρασμα δύναται να λεχθεί ότι  η CRP είναι ένας σημαντικός βιοδείκτης για τις λοιμώξεις και τις φλεγμονώδεις καταστάσεις. Η μέτρηση της CRP κατά τη φροντίδα των ασθενών αποδεικνύει ότι είναι ζωτική για τη διάγνωση και συνεχή παρακολούθηση της βακτηριακής λοίμωξης και αντιβιοτικής θεραπείας. Τα πλεονεκτήματα της μετρήσεως των οριακών ή χαμηλών συγκεντρώσεων CRP του ορού κατά κανονικά χρονικά διαστήματα θα χρειάζονται περαιτέρω εκτίμηση προ της δυναμένης να καθοριστεί κλινικής διαγνώσεως.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Chaplin S. CRP testing could reduce antibiotic prescribing. Prescriber 2015; 7: 29-30.
2. Chyne B, Olshaker JS. The –reactive protein. J Emerg Med 1999; 17: 1019-1025.
3. Minaard MC, Van de Pol AC, Broekhuizen BDL, et al. analytical performance, agreement and user-friendliness of C-reactive protein point-of-care. Scand J Clin Lab Invest 2013; 73: 627-634.
4. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest 2003; 111: 1805-1812.
5. Reeves. C-reactive protein. Aust Prescr 2007; 30: 74-76.
6. Smith E. C-reactive protein in the emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 241.
7. Su Y-J. The value of C-reactive protein in emergency department. J Acute Dis 2014; 3: 1-5.
8. Van der Meer V, Knuistingh Neven A, Van der Brock Pj, et al. Diagnostic value of C-reactive protein in infection of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ 2005; 331: 26-30.