Thiazides, Gout and Hypertension
Τα διουρητικά φάρμακα ελαττώνουν τη νοσηρότητα και θνητότητα σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και πάσχοντες από υπέρταση. Τα διουρητικά φάρμακα συνιστώνται στην αρχική θεραπεία για την υπέρταση. Παρά το γεγονός ότι η ευνοϊκή επίδραση αυτών στον έλεγχο της αρτηριακής πιέσεως είναι καλώς γνωστή, αυτά τα φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για ουρική αρθρίτιδα. Τα διουρητικά, και ιδιαιτέρως οι θειαζίδες, συνοδεύονται με αύξηση των επιπέδων του ουρικού οξέος του ορού και η υπερουριχαιμία είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για ουρική αρθρίτιδα. Η αύξηση του ουρικού οξέος του ορού από τις θειαζίδες είναι ελαφρά και δοσοεξαρτώμενη. Στις δόσεις που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία της υπερτάσεως (12.5 έως 25mg άπαξ ημερησίως), η υδροχλωροθειαζίδη αυξάνει το επίπεδο του ουρικού οξέος κατά 0.8mg/dl ή ολιγότερο σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Παρόμοια δράση έχει η χλωροθαλιδόνη.
Ενώ η υπέρταση είναι η κύρια ένδειξη για την χρήση των θειαζιδών, αυτή είναι επίσης ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ουρική αρθρίτιδα. Σε μια μεγάλη μελέτη βρέθηκε ότι οι θειαζίδες και τα διουρητικά της αγκύλης ανεξάρτητα συνοδεύονταν με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ουρικής αρθρίτιδας. Η συχνότητα εμφάνισης της οξείας ουρικής αρθροπάθειας συσχετίζεται σε πολύ μεγάλο βαθμό με τα επίπεδα του ουρικού οξέος του ορού. Πάντως, η τυχαία συχνότητα ήταν μόνο 7% για υψηλότερα επίπεδα ουρικού οξέος του ορού >9mg/dl και μόνο 1,8% όλων των επιπέδων του ουρικού οξέος του ορού ήταν >9mg/dl κατά την διάρκεια 5 ετών συνεχούς παρακολούθησης. 78% των ατόμων με επίπεδα ουρικού οξέος του ορού >9mg/dl παραμένουν ελεύθεροι της ουρικής αρθρίτιδας. Για τα άτομα με επίπεδα ουρικού οξέος του ορού από 7 – 8,9mg/dl, η συσσωρευτική επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας μετά από 5 έτη ήταν μόνο 3%.
Η υπερουριχαιμία παρατηρείται όταν υπάρχει υπερπαραγωγή ή ελαττωμένη απέκκριση του ουρικού οξέος. Η υπέρταση ελαττώνει τη νεφρική αιματική ροή η οποία μπορεί να αυξήσει την επαναπορρόφηση του ουρικού οξέος και έτσι να προκαλέσει ελάττωση της απεκκρίσεως. Τα διουρητικά προκαλούν απώλεια ύδατος και αυτό προκαλεί απώλεια όγκου. Ιδιαιτέρως για τα διουρητικά της αγκύλης τα οποία συχνά αναγράφονται για τον έλεγχο του όγκου. Επιπροσθέτως, τα διουρητικά επηρεάζουν την ανταλλαγή ιόντων πρωτεΐνης κατά τον αυλό της μεμβράνης του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου στους νεφρούς. Αυτό μπορεί να αυξήσει την απορρόφηση αμφοτέρων του νατρίου και του ύδατος και έτσι αυξάνονται τα επίπεδα του ουρικού οξέος του ορού. Αυτοί οι μηχανισμοί μπορεί να συνοδεύονται με αύξηση του επιπέδου του ουρικού οξέος του ορού και ανάπτυξη ουρικής αρθρίτιδας πέραν των επιδράσεων της υπέρτασης. Πάντως, ο έλεγχος της αρτηριακής πιέσεως μπορεί να αυξήσει την απέκκριση του ουρικού οξέος του ορού και να ελαττώσει τον κίνδυνο της ουρικής αρθρίτιδας. Τα δεδομένα δείχνουν ότι υπάρχουν στοιχεία υψηλού κινδύνου για κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας σε ασθενείς με υπέρταση που λαμβάνουν θειαζιδικά διουρητικά. Το μέγεθος αυτού του αυξημένου κινδύνου δεν είναι γνωστό. Οπωσδήποτε, η διακοπή αυτών των ωφέλιμων φαρμάκων σε ασθενείς που ανέπτυξαν ουρική αρθρίτιδα δεν υποστηρίζεται από τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών. Επιπλέον, η διακοπή των θειαζιδών μπορεί να αυξήσει το κόστος και να ελαττώσει την αποτελεσματικότητα της αντιϋπερτασικής θεραπείας. Η συνέχιση της θεραπείας με θειαζίδες και, εάν είναι απαραίτητο, η προσθήκη υπερουριχαιμικής θεραπείας (αλλοπουρινόλη, φεβουξοστάτη) όχι μόνο δεν θα επιδεινώσει τον έλεγχο του επιπέδου του ουρικού οξέος του ορού ή της ουρικής αρθρίτιδας αλλά και στους περισσότερους ασθενείς δεν θα είναι αναγκαία η αντιμετώπιση της ουρικής αρθρίτιδας.
Μια λογική στρατηγική για την αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας για ασθενείς που λαμβάνουν θειαζίδη για υπέρταση είναι η θεραπεία για 1 ή 2 ημέρες με μη-στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο ή κολχικίνη, ενώ συνεχίζεται η θεραπεία με διουρητικά εν αναμονή της πρωίμου συνεχούς παρακολούθησης. Το ουρικό οξύ του ορού που λαμβάνεται κατά την οξεία κρίση μπορεί να είναι πλαστά χαμηλό και μπορεί να παραπλανήσει την θεραπεία. Αναλόγως της βαρύτητας της κρίσεως της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, του επιπέδου του ουρικού οξέος του ορού μετά την υποχώρηση του επεισοδίου και του βαθμού της δυσκολίας επιτεύξεως ελέγχου της αρτηριακής πίεσης μπορεί να εφαρμοστούν τα αναφερόμενα στον Πίνακα 1 για υπερτασικούς ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα οι οποίοι λαμβάνουν θειαζίδη βασιζόμενοι στα κλινικά συμφραζόμενα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Handler J. Managing hypertensive patients with gout who take thiazide. J Clin Hypert 2010; 12:731 – 735.
- Hueskes BAA, Roover EA, Mantel-Teeuwisse AK, et al. Use of diuretics and the risk of gouty arthritis: A systematic review. Semin Arthritis Rheum 2012; 41: 879 – 899.
- McAdams DeMacro MA, Maynard JW, Baer AN, et al. diuretics use in increased urate levels and risk of incident gout in a population-based study in adults with hypertension. The atherosclerosis risk in a communities cohort study. Arthritis Rheum 2012; 64: 121 – 129.
Άφησε σχόλιο