Home » Οξεία Λοίμωξη και Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ, ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ

Οξεία Λοίμωξη και Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου

PDF Button

Acute Infection and Acute Myocardial Infarction

Η στεφανιαία νόσος παραμένει η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως. Η σχέση μεταξύ οξείας λοίμωξης και εμφράγματος του μυοκαρδίου έχει καταστεί γνωστή από μακρού χρονικού διαστήματος. Πράγματι, οι ερευνητές έχουν μελετήσει αυτή τη σχέση για περισσότερο των 30 ετών1. Η υπόθεση ότι η γρίπη μπορεί να είναι το έναυσμα για την πρόκληση οξέων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θανάτου παρατηρήθηκε πρώιμα κατά την δεκαετία του 1930 όταν και αναφέρθηκε για πρώτη φορά η σχέση μεταξύ εποχιακής δραστηριότητας της γρίπης και καρδιαγγειακής θνησιμότητας2. Κατά τον 20ο αιώνα, αναγνωρίστηκε η αύξηση των θανάτων λόγω καρδιαγγειακής νόσου κατά τη διάρκεια επιδημίας της γρίπης, αλλά η ειδική συσχέτιση μεταξύ γρίπης και άλλων οξέων λοιμώξεων και εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν είχε πλήρως κατανοηθεί3. Ωστόσο, διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει συνειρμός μεταξύ των επισκέψεων των ασθενών είτε στα γραφεία των ιατρών είτε στα επείγοντα τμήματα των νοσοκομείων για οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις ή γριπώδη λοίμωξη και επακόλουθων οξέων καρδιαγγειακών συμβαμάτων4. Κατά τα τελευταία έτη υπάρχει αυξημένη ικανότητα αναγνώρισης ότι το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να επισπευσθεί από κάποια αναπνευστική λοίμωξη με ένδειξη που δείχνει ότι η πνευμονία, βροχίτις και γρίπη μπορεί να παράσχει έναν αυξημένο παροδικό κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου5. Αυτή η σύνδεση μπορεί επίσης να προσαρμόζεται με την εποχιακή παραλλαγή και με την αιχμή του χειμώνα του εμφράγματος του μυοκαρδίου6.

Πρόσφατες έρευνες βοήθησαν στην καλύτερη κατανόηση των διασυνδέσεων μεταξύ οξέων λοιμώξεων και εμφράγματος του μυοκαρδίου7. Ειδικότερα, αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου έχει βρεθεί ότι συνοδεύεται με τις ακόλουθες λοιμώξεις: Γρίπη, πνευμονία, οξεία βρογχίτιδα, άλλες αναπνευστικές λοιμώξεις, ουρολοιμώξεις και βακτηριαιμία3, 7. Πράγματι, σε μία πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι υπήρχε αυξημένος κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της εβδομάδας μετά την εργαστηριακή κατοχύρωση της λοίμωξης με τον ιό της γρίπης, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό ή άλλους αναπνευστικούς ιούς, με τον κίνδυνο να είναι έξι, τέσσερις και τρεις φορές υψηλότερος, αντιστοίχως, έναντι του κινδύνου κατά τη διάρκεια ενός έτους προ η μετά την λοίμωξη8. Σε άλλη μελέτη βρέθηκε ότι ο ιός της γρίπης συνοδεύεται με υψηλότερη συχνότητα εμφράγματος του μυοκαρδίου έναντι όλων των άλλων αναπνευστικών ιών συνδυασμένων9.

Ο κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι περισσότερο έντονος στις αναπνευστικές λοιμώξεις, αμφότερες ιογενείς και βακτηριακές. Σε μία μελέτη βρέθηκε ότι μεταξύ 7 έως 8% των ασθενών νοσηλευθέντων για πνευμονιοκοκκική πνευμονία είχαν έμφραγμα του μυοκαρδίου9. Η σύνδεση μεταξύ πνευμονίας και εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι κατοχυρωμένη σε ασθενείς με πνευμονία με Haemophilusingfuenzaeκαι σε αυτούς με πνευμονία από οποιαδήποτε άλλη αιτία10.Ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου που συνδέεται με την πνευμονία κορυφώνεται με την εμφάνιση της λοιμώξεως και είναι ανάλογος προς την σοβαρότητα της νόσου. Ο κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της περιόδου των πρώτων 15-ημερών μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο για οξεία βακτηριακή πνευμονία ήταν 48 φορές υψηλότερος έναντι της οποιαδήποτε 15 ημερών περιόδου κατά τη διάρκεια του έτους, προ η μετά την εμφάνιση της λοίμωξης7, 11, 12.Σε μία άλλη μελέτη από τη Σκωτία βρέθηκε σημαντική αύξηση της συχνότητας του εμφράγματος του μυοκαρδίου στην εβδομάδα μετά την λοίμωξη με Streptococcuspneumoniae και ιό της γρίπης.13Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές προσβάλλουν περίπου 18% των ασθενών νοσηλευόμενων για πνευμονία της κοινότητας με 5% αυτού του πληθυσμού να εμφανίζει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο12, 13. Αυξημένος, βραχείας περιόδου κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου έχει επίσης περιγραφεί σε συνδυασμό με ουρολοίμωξη και βακτηριαιμία14.

Σε διάφορες μελέτες έχει βρεθεί ότι ο κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου παρατείνεται πέραν της βραχείας διάρκειας, μετά τη λοίμωξη, περιόδου. Ο κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ήπιες αναπνευστικές λοιμώξεις ή ουρολοιμώξεις επανέρχεται στα οριακά επίπεδα εντός ολίγων μηνών μετά την λοίμωξη. Σε ασθενείς με πνευμονία, ο κίνδυνος ελαττώνεται με την πάροδο του χρόνου, αλλά υπερβαίνει τον οριακό κίνδυνο για ≤10 ετών μετά την λοίμωξη7, 12, 15. Ο κίνδυνος μετά σήψη ή βακτηριαιμία ελαττώνεται βραδέως στα χρόνια μετά την οξεία λοίμωξη 7, 14, 15. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε όλες τις περιπτώσεις ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι υψηλότερος όσο η λοίμωξη είναι περισσότερο σοβαρή7, 14, 15.

Για τους πιθανούς μηχανισμούς ερμηνείας της σχέσης οξείας λοίμωξης και εμφράγματος του μυοκαρδίου έχουν προταθεί τα κατωτέρω. Επειδή η σχέση μεταξύ οξείας λοίμωξης και εμφράγματος του μυοκαρδίου έχει παρατηρηθεί σε αμφότερες ιογενείς και βακτηριακές περιπτώσεις σε ποικιλία λοιμωδών περιοχών και επειδή τείνουν να είναι πλέον έντονες και διαρκούν μακρότερον με τη βαρύτητα της λοίμωξης, είναι πιθανόν ότι η λοίμωξη και η απάντηση του ξενιστού στην λοίμωξη είναι οι κύριοι παράγοντες σε αυτή τη συσχέτιση. 7

Στον τύπο 1 εμφράγματος του μυοκαρδίου η ισχαιμία προκαλείται από την οξεία στεφανία απόφραξη σχετιζόμενη με τη διάλυση της αθηροσκληρωτικής πλάκας και έχει ως αποτέλεσμα τη θρόμβωση. Αυτές οι πλάκες περιέχουν φλεγμονώδη κύτταρα τα οποία μπορεί να ενεργοποιηθούν από λοίμωξη οπουδήποτε στο σώμα όταν παράγονται φλεγμονώδεις κυτταροκίνες (ιντερλευκίνες 1, 6 και 8 και παράγοντας νεκρώσεως του όγκου)16. Μελέτες έχουν δείξει ότι η φλεγμονώδης δραστηριότητα των αθηρωματικών πλακών αυξάνεται μετά από λοίμωξη. Επιπλέον, η προθρομβωτική, προαντιπηκτική κατάσταση συνδυαζόμενη με οξεία λοίμωξη μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο στεφανιαίας θρόμβωσης κατά τις περιοχές διαλύσεως της πλάκας 7, 17, 18, 19.
Ο τύπος 2 εμφράγματος του μυοκαρδίου παρατηρείται όταν οι μεταβολικές ανάγκες των μυοκαρδιακών κυττάρων υπερβαίνουν την χωρητικότητα του αίματος για την παροχή οξυγόνου στα κύτταρα. Επιπρόσθετα, η φλεγμονή και ο πυρετός αυξάνουν τις μεταβολικές ανάγκες των οργάνων και περιφερικών ιστών. Εάν η πνευμονία είναι η εστία της λοίμωξης, τα επίπεδα του οξυγόνου μπορεί να ελαττωθούν με συνέπεια να προκαλείται περαιτέρω περιορισμός της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο.
Αν και οι περισσότερες μελέτες στην οξεία λοίμωξη δεν ξεχωρίζουν μεταξύ τύπου 1 και τύπου 2 εμφράγματος του μυοκαρδίου, η μεταβολική ισχαιμία θα εξηγήσει μόνο μικρό ποσοστό της λοίμωξης σχετιζόμενη με συμβάματα εμφραγμάτων του μυοκαρδίου που παρατηρούνται στην βραχείας διάρκειας μετά την λοίμωξη περιόδου και όχι πέραν αυτού του χρόνου7.

Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν υποδείξει την ύπαρξη τρίτου πιθανού μηχανισμού μέσω του οποίου η λοίμωξη μπορεί να επηρεάσει κατά ανεπιθύμητο τρόπο την καρδιακή λειτουργία. Σε αυτές τις μελέτες, η πειραματικά προκαλούμενη πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία προκαλεί καρδιακές βλάβες που χαρακτηρίζονται από σχηματισμό κενοτοπίων και απώλεια των μονοκυττάρων χωρίς συσσώρευση των φλεγμονωδών κυττάρων. Αυτές οι μεταβολές συνοδεύονται με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης, αρρυθμίες και ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες.

Διάφορες παρατηρητικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι χαμηλότερος σε ασθενείς με πνευμονία οι οποίοι έλαβαν γλυκοκορτικοειδή και αποκλειστές της αγγειοτενσίνης έναντι αυτών που δεν έλαβαν αυτά τα φάρμακα7. Παρομοίως, η χρήση των στατινών και άλλων αντιφλεγμονωδών παραγόντων, ακόμη και επί απουσίας κάποιας ειδικής ένδειξης, μπορεί να εξετάζεται σε ασθενείς οι οποίοι θεωρούνται υψηλού κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου με σοβαρά λοίμωξη7.

Πρέπει να αναφερθεί ότι ο αντιγριπικός και αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός μπορεί να ελαττώσουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο αντιγριπικός εμβολιασμός ελαττώνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα σε ενήλικες κατά 30%, ενώ ο αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός κατά 17%.

Σύμφωνα με υποδείξεις του American College of Cardiology (January 10, 2019) και με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα ο ιατρός πρέπει να έχει υπόψη του τα ακόλουθα όσον αφορά τη σχέση μεταξύ οξέων λοιμώξεων και εμφράγματος του μυοκαρδίου:

  1. Έχει περιγραφεί αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου στην βραχεία περίοδο σε διάφορες λοιμώξεις συμπεριλαμβανομένων της γρίπης, πνευμονίας, οξείας βρογχίτιδας, ουρολοιμώξεων και βακτηριαιμίας.
  2. Ο κίνδυνος του εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι περισσότερο έντονος στις αναπνευστικές λοιμώξεις, αμφότερες ιογενείς και βακτηριακές.
  3. Ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου κορυφώνεται κατά την έναρξη της λοίμωξης και είναι ανάλογος της βαρύτητας της νόσου.
  4. Με ήπιες αναπνευστικές λοιμώξεις ή με ουρολοιμώξεις, ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου επανέρχεται στο οριακό εντός μηνών.
  5. Με πλέον σοβαρές λοιμώξεις, όπως πνευμονία και σήψη, ο κίνδυνος ελαττώνεται βραδέως και μπορεί να υπερβεί τον οριακό κίνδυνο για πλέον των 10 ετών μετά τη λοίμωξη.
  6. Τα περισσότερα εμφράγματα του μυοκαρδίου συνδυαζόμενα με λοιμώξεις είναι πιθανόν να προκαλούνται από οξείες στεφανιαίες αποφράξεις (τύπος 1) και σπανιότερα από μεταβολική ισχαιμία (τύπος 2) παρέχοντας επέκταση του κινδύνου πέραν της περιόδου της οξείας λοίμωξης και αιμοδυναμικής αστάθειας.
  7.  Οι υποκείμενοι σημαντικοί μηχανισμοί της σχέσεως μεταξύ λοιμώξεων και τύπου 1 εμφράγματος του μυοκαρδίου συμπεριλαμβάνουν την αποσταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας από την ενεργοποίηση των φλεγμονωδών κυττάρων, του ολικού προθρομβωτικού και προαντιπηκτικού περιβάλλοντος με υψηλότερα επίπεδα ενεργοποιήσεως των αιμοπεταλίων και συνθέσεως θρομβοξάνης και έκφραση της γονιδιακής σχέσης για την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων προκαλούμενη από αναπνευστικούς ιούς, όπως η γρίπη.
  8. Οι υποκείμενοι σημαντικοί μηχανισμοί της σχέσεως μεταξύ λοιμώξεων και τύπου 2 εμφράγματος του μυοκαρδίου συμπεριλαμβάνουν τη διαταραχή της στεφανιαίας αιμάτωσης στο πλαίσιο των αυξημένων αναγκών, ταχυκαρδία, υπόταση και αγγειοσύσπαση, υποξεία στη συστοιχία των σοβαρών αναπνευστικών λοιμώξεων και καταρράκτου κυτταροκινών και η άμεση βλάβη του μυοκαρδίου δεν σχετίζεται προς την ισχαιμία χαρακτηριζόμενοι από την διαδικασία δημιουργίας κενοτοπίων.
  9. Ο αντιγριπικός και αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός ελαττώνουν τον κίνδυνο των καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 36% και 17%, αντιστοίχως.
  10. Δεν υπάρχουν μελέτες που εξετάζουν κατά πόσο η εφαρμογή θεραπειών, όπως στατίνη ή ασπιρίνη, κατά τη διάρκεια των οξέων λοιμώξεων μετριάζουν τον αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου.


Συμπέρασμα

Όσο η ηλικία του πληθυσμού και η επίπτωση της πολλαπλής νοσηρότητας αυξάνονται, η κατανόηση και πρόληψη των αλληλεπιδράσεων μεταξύ των νόσων θα καθίσταται ολοένα και σημαντικότερη. Οι κλινικοί μπορεί να είναι ικανοί να ελαττώσουν τον κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ασθενείς εάν αυτοί παραμένουν ενήμεροι για τις πιθανές επιδράσεις των οξέων λοιμώξεων. Επιπλέον, η αυξημένη επαγρύπνηση όσον αφορά τα εμβόλια, όπως για τη γρίπη και πνευμονιόκοκκο για τον πληθυσμό που είναι σε κίνδυνο, μπορεί να ελαττώσει έτι περαιτέρω τη συχνότητα του μετά την λοίμωξη εμφράγματος του μυοκαρδίου και άλλων καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Spodick DH. Infection and infarction. Acute viral (and other) infection in the onset, pathogenesis, and mimicry of acute myocardial infarction. The American Journal of Medicine [Internet]. 1986 Oct 1 [cited 2020 Jan 24];81(4):661–8.
  2. Collins SD. Excess Mortality from Causes other than Influenza and Pneumonia during Influenza Epidemics. Public Health Reports [Internet]. 1932 [cited 2020 Jan 24];47:2159–79. Available from: https://www.cabdirect.org/cabdirect/abstract/19332700380
  3. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, McMenamin J, Hayward AC. Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J. 2018;51(3).
  4. Corrales-Medina VF, Madjid M, Musher DM. Role of acute infection in triggering acute coronary syndromes. Lancet Infect Dis. 2010 Feb;10(2):83–92.
  5. Clayton TC, Thompson M, Meade TW. Recent respiratory infection and risk of cardiovascular disease: case-control study through a general practice database. Eur Heart J. 2008 Jan;29(1):96–103.
  6. Ruane L, Buckley T, Hoo SYS, Hansen PS, McCormack C, Shaw E, et al. Triggering of acute myocardial infarction by respiratory infection. Intern Med J. 2017 May;47(5):522–9.
  7. Musher DM, Abers MS, Corrales-Medina VF. Acute Infection and Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019 10;380(2):171–6.
  8. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, Chung H, Crowcroft NS, Karnauchow T, et al. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. New England Journal of Medicine [Internet]. 2018 Jan 25 [cited 2020 Jan 24];378(4):345–53. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1702090
  9. Musher DM, Rueda AM, Kaka AS, Mapara SM. The association between pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin Infect Dis. 2007 Jul 15;45(2):158–65.
  10. Corrales-Medina VF, Musher DM, Wells GA, Chirinos JA, Chen L, Fine MJ. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association with short-term mortality. Circulation. 2012 Feb 14;125(6):773–81.
  11. Violi F. Cangemi M, Falcome M, et al. Cardiovascular complications and short-term mortality risk in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2017;64: 1486-1493.
  12. Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld LA, Angus DC, Chirinos JA, Chang C-CH, et al. Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA. 2015 Jan 20;313(3):264–74.
  13. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, McMenamin J, Hayward AC. Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J. 2018;51(3).
  14. Dalager-Pedersen M, Søgaard M, Schønheyder HC, Nielsen H, Thomsen RW. Risk for myocardial infarction and stroke after community-acquired bacteremia: a 20-year population-based cohort study. Circulation. 2014 Apr 1;129(13):1387–96.
  15. Bergh C, Fall K, Udumyan R, Sjöqvist H, Fröbert O, Montgomery S. Severe infections and subsequent delayed cardiovascular disease. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(18):1958–66.
  16. Madjid M, Vela D, Khalili-Tabrizi H, Casscells SW, Litovsky S. Systemic infections cause exaggerated local inflammation in atherosclerotic coronary arteries: clues to the triggering effect of acute infections on acute coronary syndromes. Tex Heart Inst J. 2007;34(1):11–8.
  17. Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med. 2013 May 23;368(21):2004–13.
  18. Ren S, Newby D, Li SC, Walkom E, Miller P, Hure A, et al. Effect of the adult pneumococcal polysaccharide vaccine on cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015;2(1):e000247.
  19. Fountoulaki K, Tsiodras S, Polyzogopoulou E, Olympios C, Parissis J. Beneficial Effects of Vaccination on Cardiovascular Events: Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure. Cardiology. 2018;141(2):98–106.
Ετικέτες