2017 Νέα Οδηγία για την Υπέρταση: Επανακαθορισμός της Υπερτάσεως

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

2017 New Hypertension Guideline: Redefining Hypertension

Η υπέρταση δεν είναι η υπ’ αριθμόν 1 αιτία των πλέον συνήθων χρονίων νόσων στους ενήλικες, αλλά είναι μια κύρια αιτία αναπηρίας κάθε θνησιμότητας παγκοσμίως. Επιπλέον, η υπέρταση είναι ο υπ’ αριθμόν 1 τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Οι επιδράσεις της υπερτάσεως στην ανάπτυξη της καρδιαγγειακής νόσου φαίνεται ότι είναι πλέον προέχουσες μεταξύ των γυναικών έναντι των ανδρών.

Λίαν προσφάτως (Νοέμβριος 2017), η American Heart Association (AHA) και η American College of Cardiology (ACC), ανακοίνωσαν καταληπτές οδηγίες για την Πρόληψη, Διαπίστωση, Εκτίμηση και Αντιμετώπιση της Υψηλής Αρτηριακής Πιέσεως στους Ενήλικες¹. Οι οδηγίες του Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) δημοσιεύτηκαν το 2003². Συγκριτικά με την JNC7 οδηγία, η 2017 AHA/ACC οδηγία συνιστά τη χρήση χαμηλότερων επιπέδων συστολικής αρτηριακής πιέσεως (ΣΑΠ) και διαστολικής αρτηριακής πιέσεως (ΔΑΠ) για τον ορισμό της υπερτάσεως. Στον Πίνακα 1 φαίνεται η ταξινόμηση της αρτηριακής πιέσεως με βάση την οδηγία 2017 AHA/ACC.

Οι νέες οδηγίες εξαλείφουν την κατηγορία της προϋπερτάσεως, η οποία χρησιμοποιήθηκε για αρτηριακές πιέσεις μεταξύ 120mmHg και 139mmHg για την ΣΑΠ και μεγαλύτερα των 89mmHg για την ΔΑΠ. Οι ασθενείς που έχουν αναγιγνωσκόμενες πιέσεις τώρα θα κατηγοριοποιούνται ως έχοντες είτε αυξημένη αρτηριακή πίεση (120-129<80mmHg) ή Σταδίου 1 υπέρταση (130-139/80-89mmHg). Πιέσεις ίσες ή μεγαλύτερες των 140/90mmHg πρέπει να θεωρούνται ως Σταδίου 2 υπέρταση¹.

Με βάση τις νέες οδηγίες εκτιμάται ότι στις Η.Π.Α. περίπου το ήμισυ των Αμερικανών (40%) θα πρέπει να θεωρούνται ότι είναι υπερτασικοί, ενώ με τις προηγούμενες οδηγίες ορισμού της υψηλής αρτηριακής πιέσεως το 32% των ενηλίκων Αμερικανών είχαν υπέρταση¹.

Τα χαμηλότερα επίπεδα της ΣΑΠ και ΔΑΠ (130 και 80Hg, αντιστοίχως) που χρησιμοποιήθηκαν για τον ορισμό της υπέρτασης στην 2017 AHA/ACC οδηγία βασίστηκαν στα δεδομένα από παρατηρητικές και κλινικές μελέτες. Σε μεγάλες παρατηρητικές μελέτες προσδιορίστηκε η βαθμονόμηση μεταξύ υψηλής αρτηριακής πιέσεως και αυξημένου κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, τελικό στάδιο νεφρικής νόσου, υποκλινικής αθηροσκληρώσεως και όλων των αιτιών θνησιμότητας³.

Οι οδηγίες σημειώνουν ότι οι ασθενείς με Σταδίου 1 υψηλή αρτηριακή πίεση (130-139/89mmHg) επίσης έχουν άλλους παράγοντες οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιακή προσβολή και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, θα πρέπει να αρχίζουν φαρμακευτική θεραπεία ενώ έχουν ήδη προβεί σε τροποποίηση του τρόπου ζωής. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται για επίσκεψη στον θεράποντα ιατρό περισσότερες φορές το μήνα για την καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως.

Για τους ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση (120-129 <80mmHg) ή Σταδίου 1 υπερτάσεως (130-139/80-80mmHg) οι οποίοι είναι κατά τα άλλα υγιείς, οι οδηγίες συνιστούν ότι θα πρέπει να αλλάξουν τρόπους ζωής. Η ουδός για την έναρξη φαρμακοθεραπείας στους κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς ή αυτούς με προλεγόμενο 10 ετών κίνδυνο αθηροσκληρωτικής νόσου μικρότερο του 10%, είναι η αρτηριακή πίεση 140/90Hg ή μεγαλύτερη. Πάντως, η ουδός για τους ασθενείς που έχουν υψηλό κίνδυνο για έναρξη φαρμακοθεραπείας είναι 130/80mmHg ή μεγαλύτερη¹.

Για τους ασθενείς του Σταδίου 2 υψηλής αρτηριακής πιέσεως (≥140/≥90mmHg) συνιστάται υπό τις νέες οδηγίες η έναρξη της αντιϋπερτασικής φαρμακευτικής θεραπείας – πιθανώς δύο φάρμακα – ενώ εφαρμόζονται αλλαγές του τρόπου ζωής. Σε αυτό το επίπεδο συνιστάται φαρμακευτική θεραπεία λαμβάνοντας υπόψιν τον κίνδυνο. Οι Σταδίου 2 ασθενείς θα πρέπει να επανεκτιμώνται συχνότερα¹.

Οι νέες οδηγίες ενσωμάτωσαν τα δεδομένα από την μελέτη SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), μια μεγάλη, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη η οποία σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει την επίδραση της περισσότερο επιθετικής θεραπείας έναντι των επιδιώξεων της κανονικής αρτηριακής πιέσεως επί των δύσκολων καρδιαγγειακών εκβάσεων^4,5. Τα δεδομένα της SPRINT, τα οποία έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί σε νέες μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν το σκοπό της χαμηλότερης αρτηριακής πιέσεως κάτω των 120/80mmHg για ενηλίκους, συμπεριλαμβανομένων ατόμων ηλικίας 65 ετών και μεγαλύτερους μη ζώντες σε ιδρύματα, περιπατητικούς. Στην ανάπτυξη των οδηγιών, οι συγγραφείς ανέλυσαν πλέον των 900 ερευνητικών μελετών και αποκλείστηκαν αυτές που δεν πληρούσαν τα τεθέντα αυστηρά κριτήρια. Συνολικά, τα δεδομένα έδειξαν ότι ο κίνδυνος για καρδιακή προσβολή, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και άλλες συνέπειες της υψηλής αρτηριακής πιέσεως άρχισαν να παρατηρούνται σε οποιαδήποτε μετρηθείσα αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη των 120mmHg. Ο κίνδυνος μπορεί ακόμη να ήταν διπλάσιος σε αρτηριακή πίεση των 130mmHg.

Σύμφωνα με τις οδηγίες όσον αφορά τη συνεχή παρακολούθηση, η εκτίμηση γίνεται κάθε μήνα μέχρις ότου επιτευχθούν οι επιδιωκόμενοι σκοποί της αρτηριακής πιέσεως δηλαδή η επίτευξη της ρύθμισης σε σύσταση βασιζόμενη σε ένδειξη η οποία είναι διαφορετική από εκείνη της προηγούμενης οδηγίας.

Επίσης, οι υγιεινές αλλαγές του τρόπου ζωής είναι ισχυρώς συνιστώμενες για το κάθε άτομο και ειδικότερα σε ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση και με υπέρταση. Οι ειδικές συστάσεις περιλαμβάνουν οδηγίες που αφορούν την απώλεια βάρους ακολουθώντας το υπόδειγμα διαίτης της Dietary Approach to Stop Hypertension, ελάττωση του προσλαμβανόμενου νατρίου σε ολιγότερο των 1500mg ημερησίως και αύξηση του προσλαμβανόμενου καλίου σε 3500mg ημερησίως μέσω της διαίτης, αύξηση της φυσικής δραστηριότητας στο ελάχιστον τα 30 λεπτά άσκησης 3 φορές την εβδομάδα και ελάττωση του λαμβανόμενου οινοπνεύματος μέχρι 2 ποτά ημερησίως για τους άνδρες και 1 ή ολιγότερο για τις γυναίκες.

Μια άλλη σημαντική αλλαγή στις κατευθυντήριες οδηγίες είναι η ενσωμάτωση του κινδύνου AHA/ACC κατά τη λήψη των αποφάσεων θεραπείας. Για ασθενείς με «φυσιολογική» και  «αυξημένη» αρτηριακή πίεση συνιστώνται τροποποιήσεις του τρόπου ζωής. Η θεραπεία της υπερτάσεως του Σταδίου 1, ωστόσο, εξαρτάται από τον υπολογισμό του 10ετούς κινδύνου της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου. Ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή εκτιμώμενο 10ετή κίνδυνο τουλάχιστον 10% πρέπει να αντιμετωπίζονται με τροποποίηση του τρόπου ζωής και αντιϋπερτασικά φάρμακα. Οι ασθενείς που δεν έχουν καρδιαγγειακές παθήσεις ή υψηλό προβλεπόμενο κίνδυνο θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με παρεμβάσεις του τρόπου ζωής. Η ενσωμάτωση μιας εκτίμησης κινδύνου όσον αφορά στις αποφάσεις θεραπείας επικεντρώνεται στο ότι οι ασθενείς έχουν να κερδίσουν περισσότερα προκειμένου να εξοικονομήσουν περισσότερα χρόνια ζωής και μείωση του κόστους περίθαλψης.

Συμπεράσματα

Από την ανάλυση των νέων οδηγιών προκύπτει ότι πέραν των ουσιωδών υπάρχουν πέντε πράγματα τα σημεία για οι ιατροί θα πρέπει να ενημερωθούν από τις νέες οδηγίες και αυτά αναφέρονται κατωτέρω:

• Νέες κατηγορίες της αρτηριακής πιέσεως στους ενήλικες: Η AΗA/ACC οδηγία παρέχει τέσσερις κατηγορίες της αρτηριακής πιέσεως κυμαινόμενες από το φυσιολογικό στο Στάδιο 2 υπερτάσεως (Ιδέ Πίνακας 1). Αυτές οι τέσσερις κατηγορίες βασίζονται στη μέση τιμή των μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης. Η ταξινόμηση της αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να είναι ο μέσος όρος δύο προσεκτικών μετρήσεων στο γραφείο του ιατρού λαμβανόμενες τουλάχιστον σε δύο επισκέψεις. Και για τα άτομα με ΣΑΠ και ΔΑΠ, σε δύο διαφορετικές κατηγορίες, ο προσδιορισμός θα πρέπει να ανάγεται στην υψηλότερη κατηγορία. Για παράδειγμα, εάν η μέτρηση είναι 142/78mmHg, ο ασθενής έχει Σταδίου 2 υπέρταση. Για την κατοχύρωση της νέας διάγνωσης της υπέρτασης συνιστάται η εκτός του ιατρείου κατοχύρωση της αυξημένης αρτηριακής πίεσης.
• Περισσότεροι ασθενείς με υπέρταση: Με τη νέα ταξινόμηση η επίπτωση της υπερτάσεως θα αυξηθεί. Για παράδειγμα, στις Η.Π.Α. η υπέρταση μεταξύ των ενηλίκων θα φτάσει το 40% συγκριτικά με το 32% της JNC7 οδηγίας. Εν τούτοις, για ορισμένους ασθενείς – όπως αυτοί με αυξημένη αρτηριακή πίεση και ως επί το πλείστον κατατάσσονται ως έχοντες Σταδίου 1 υπέρταση – οι αλλαγές του τρόπου ζωής θα είναι όλες αναγκαίες για τη θεραπεία. Για παράδειγμα, η απώλεια 4,5Kgr (10 pound) μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την κατά 5mmHg ελάττωση στην αρτηριακή πίεση στο άτομο με υψηλή αρτηριακή πίεση. Παρόμοιες αλλαγές μπορεί να παρατηρηθούν με την αυξημένη φυσική δραστηριότητα ή με την ελάττωση του λαμβανόμενου νατρίου σε άτομα με υψηλή αρτηριακή πίεση. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΣΑΠ μεταξύ 130-139mmHg ή ΔΑΠ 80-89Hg δεν χρειάζονται αντιϋπερτασικό φάρμακο για τη θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης με βάση τις νέες οδηγίες.
• Προσαρμογή της θεραπείας βασιζόμενη στην κατηγορία της αρτηριακής πιέσεως και καρδιαγγειακού κινδύνου: Όλοι οι ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση θα πρέπει να θεραπεύονται με μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η απώλεια βάρους για τους παχύσαρκους, η υγιεινή καρδιακή δίαιτα (ρύθμιση διαίτης, ελάττωση του νατρίου, συμπληρώματα καλίου), αυξημένη δραστηριότητα και μέτρια χρήση οινοπνεύματος. Η χρήση των αντιϋπερτασικών φαρμάκων συνιστάται με βάση το στάδιο της υπερτάσεως, το παθολογικό ιστορικό του ασθενούς ή τον εκτιμώμενο 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο που είναι μεγαλύτερος ή ίσος προς 10% του χρησιμοποιούμενου AHA/ACC Εκτιμήσεως Κινδύνου. Αυτή η σύσταση διαφέρει από την JCN7, η οποία χρησιμοποιεί τον καρδιαγγειακό κίνδυνο για την αναγνώριση των ασθενών που είναι πιθανόν να ωφεληθούν από την ελάττωση της αρτηριακής πιέσεως με τη φαρμακολογική θεραπεία επιπρόσθετα των αλλαγών του τρόπου ζωής.
• Θεραπευτικοί στόχοι για τους ασθενείς με υπέρταση: Για ενήλικες, με κατοχυρωμένη υπέρταση και γνωστή καρδιαγγειακή νόσο ή με 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου 10% ή υψηλότερο, ο συνιστώμενος στόχος της αρτηριακής πιέσεως είναι μικρότερος των 130/80mmHg. Για ενήλικες με κατοχυρωμένη υπέρταση, αλλά όχι επιπρόσθετους δείκτες αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου, στόχος μικρότερος των 130/80Hg μπορεί να είναι λογικός. Ο ώ0mmHg). Ενώ η SPRINT μελέτη έδειξε ότι τιμή χαμηλότερη των 120mmHg ήταν ο στόχος, η οδηγία AHA/ACC αναγνωρίζει ότι τα ειδικά κριτήρια συμμετοχής και αποκλεισμού στην οποιαδήποτε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη μπορεί να περιορίσουν την παρεκβολή για τον πραγματικό αριθμό του πληθυσμού των ασθενών με υπέρταση.
• Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούν μόνοι τους την αρτηριακή πίεση:Επειδή οι μετρήσεις της αρτηριακής πιέσεως στο ιατρείο είναι συχνά υψηλότερες εκείνων των περιπατητικών ή οίκοι μετρήσεις της αρτηριακής πιέσεως, η οδηγία τονίζει εμφαντικώς ότι είναι αναγκαίο για τους ασθενείς να λαμβάνουν μόνοι τους την αρτηριακή πίεση μακράν του ιατρείου για την κατοχύρωση της διάγνωσης της υπέρτασης και για βοήθεια τιτλοποιήσεως του αντιϋπερτασικού φαρμάκου.

Πρέπει επίσης να τονισθούν ότι ορισμένα σύμφωνα με τη νέα οδηγία όσον αφορά την αντιϋπερτασική θεραπεία:

• Η αντιϋπερτασική θεραπεία συνιστάται στη δευτεροπαθή πρόληψη για την καρδιαγγειακή νόσο ή όταν η αρτηριακή πίεση είναι πέραν των 130/80mmHg ή όταν ο εκτιμώμενος 10ετής κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο είναι 10% ή μεγαλύτερος
• Οι υπερήλικες ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία όταν η αρτηριακή πίεση είναι πέραν των 140/90mmHg. Στόχος της αρτηριακής πίεσης μικρότερος των 130/80mmHg μπορεί να είναι λογικός για αυτούς τους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων ενηλίκων ασθενών μεγαλύτερων των 65 ετών.
• Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να επανεκτιμάται εντός 1 μηνός από της εισαγωγής της αντιϋπερτασικής θεραπείας.
• Δεν συνιστάται η ταυτόχρονη θεραπεία με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) και αποκλειστών του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης (ARB).
• Οι φαρμακευτικοί παράγοντες πρώτης σειράς για την υπέρταση συμπεριλαμβάνουν τα διουρητικά, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου και ACΕ αναστολείς ή ARBs.
• Οι θεράποντες ιατροί πρέπει να εξετάζουν την έναρξη της θεραπείας με 2 παράγοντες πρώτης σειράς, ξεχωριστά ή ως μέρος του σταθερού συνδυασμού δόσεως για ασθενείς με Στάδιο 2 υπερτάσεως που είναι πλέον των 20/10mmHg άνωθεν του θεραπευτικού στόχου.
• Νέοι στόχοι για περιπτώσεις συνυπαρχουσών καταστάσεων: Για ασθενείς με συνυπάρχουσες καταστάσεις οι σύγχρονες οδηγίες γενικά συνιστούν τη συνταγογράφηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων σε ασθενείς με κλινική καρδιαγγειακή νόσο και νέο Στάδιο 1 ή Στάδιο 2 υπερτάσεως για στόχους της αρτηριακής πίεσης μικρότερο των 130/80mmHg. Αυτή ήταν προηγουμένως μικρότερη των 140/90mmHg. Οι οδηγίες συνιστούν διαφορετικά διαστήματα συνεχούς παρακολούθησης βασιζόμενες στο στάδιο της υπερτάσεως, τύπο του φαρμάκου, επιπέδου ελέγχου της αρτηριακής πιέσεως και παρουσίας βλάβης του οργάνου- στόχου.
• Οι ασθενείς με χρόνιες καταστάσεις όπως η χρόνια νεφρική νόσος ή καρδιακή ανεπάρκεια, θα πρέπει να θεραπεύονται με στόχο αρτηριακής πιέσεως μικρότερο των 130/80Hgμε τα κατάλληλα φάρμακα.
• Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, επίσης ο στόχος της αρτηριακής πιέσεως είναι μικρότερος των 130/80Hg. Για αυτούς τους ασθενείς μπορεί να εξετάζεται η χορήγηση όλων των αντιϋπερτασικών παραγόντων πρώτης σειράς αν και οι ACE αναστολείς/ARBsείναι προτιμότεροι επί παρουσίας λευκωματουρίας.
• Δεν υπάρχει ισχυρή ένδειξη για την προτίμηση διαφορετικής θεραπείας της υπέρτασης βασιζόμενη στο φύλο.

Τελικά, η νέο οδηγία για την υπέρταση εισάγει αλλαγές στον ορισμό της υπέρτασης και η οποία τώρα θεωρεί ως υπέρταση την οποιαδήποτε μέτρηση της ΣΑΠ της τάξεως των 130Hg ή υψηλότερη ή οποιαδήποτε μέτρηση της ΔΑΠ των 80Hg ή υψηλότερη

Πίνακας 1. Ταξινόμηση της Αρτηριακής Πιέσεως

Κατηγορία Αρτηριακής Πιέσεως	Συστολική Αρτηριακή Πίεση		Διαστολική Αρτηριακή Πίεση	Θεραπεία και Συνεχής Παρακολούθηση
Φυσιολογική	<120mmHg	και	<80mmHg	Εκτίμηση ετησίως. Ενθαρρύνονται αλλαγές του τρόπου ζωής για τη διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πιέσεως
Αυξημένη	120-129mmHg	και	80mmHg	Συνιστώνται αλλαγές του τρόπου ζωής και επαναξιολόγηση σε 3-6 μήνες
Υπέρταση Σταδίου 1	130-139mmHg	ή	80-89mmHg	Αξιολογείται ο 10ετής κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Εάν ο κίνδυνος είναι μικρότερος του 10%, αρχίζει θεραπεία με συστάσεις αλλαγών τρόπου ζωής σε 3-6 μήνες.Εάν ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος του 10% ή ο ασθενής έχει γνωστή κλινική καρδιαγγειακή νόσο , σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική νόσο, συνιστώνται αλλαγές του τρόπου ζωής και χρήση αντιϋπερτασικών φαρμάκων (1 φάρμακο). Επαναξιολόγηση σε 1 μήνα για την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας.Εάν ο σκοπός επιτυγχάνεται σε 1 μήνα, επαναξιολόγηση σε 3-6 μήνες.Εάν ο σκοπός δεν επιτυγχάνεται μετά 1 μήνα, εξετάζεται η χορήγηση διαφορετικού φαρμάκου ή τιτλοποίηση.Συνέχιση της μηνιαίας συνεχούς παρακολούθησης μέχρις επίτευξη του στόχου.
Υπέρταση Σταδίου 2	≥140mmHg	ή	≥90mmHg	Συνιστώνται αλλαγές του τρόπου ζωής και αντιϋπερτασικό φάρμακο (2 φάρμακα διαφορετικών ομάδων). Επαναξιολόγηση σε 1 μήνα για την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας Εάν ο σκοπός επιτυγχάνεται μετά 1 μήνα, επαναξιολόγηση σε 3-6 μήνες. Εάν ο σκοπός δεν επιτυγχάνεται μετά 1 μήνα, εξετάζεται η χορήγηση διαφορετικού φαρμάκου ή τιτλοποίηση.Συνέχιση της μηνιαίας συνεχούς παρακολούθησης μέχρις επίτευξη του στόχου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 AHA/AAPA/ABC/ACPW/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2017, Nov 13. HYP.0000000000000066
2. Chobanian AV, Banks GL, Black HR, et al. For the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
3. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases; lifetime risks, healthy life-years lost and age-specific association in 1,25 million people. Lancet 2014; 383: 1899-1911.
4. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Eng J Med 2015; 373: 2103-2116.
5. Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Potential US population impact to the 2017 ACC/AHA high blood pressure guidelines. Circulation 2018; 137: 109-118.